造影劑過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防與治療

青島萬(wàn)杰醫(yī)院季加明造影劑過(guò)敏反應(yīng)的8/18/20231造影劑過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和治療

內(nèi)容：

一、造影劑分類(lèi)

二、過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制

三、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)

四、過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防

五、過(guò)敏反應(yīng)的治療

8/18/20232一、造影劑分類(lèi)

目前使用的造影劑大多為含碘造影劑（也有不含碘的造影劑），含碘造影劑一般分為兩大類(lèi)：1.

離子型造影劑：76%泛影葡胺2.

非離子型造影劑：優(yōu)維顯、碘必樂(lè)、歐乃派克8/18/20233二、過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制

過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)主要與肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放的生物活性介質(zhì)有關(guān)，其中最主要的是組胺、類(lèi)胰蛋白酶、前列腺素D2，白細(xì)胞三烯、血小板激活因子、白介素、血栓素、緩激肽。

這些介質(zhì)作用于多種臟器和組織，可在極短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生一系列劇烈反應(yīng)。包括中小血管充血，擴(kuò)張，滲透性增加，滲出液增加等。上述反應(yīng)可導(dǎo)致皮下水腫，喉頭水腫，內(nèi)臟滲出積液，全身血容量急劇下降，各臟器缺血，血壓下降，循環(huán)衰竭等。在一系列血管病變的同時(shí)，各種介質(zhì)還可引起多器官平滑肌痙攣，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)支氣管持續(xù)痙攣或窒息。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的越快，程度也就越嚴(yán)重，漿細(xì)胞的濃度和定位決定了受累器官，常受累的系統(tǒng)和器官包括：皮膚、呼吸、心血管、胃腸道系統(tǒng)。8/18/20234二、過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制含碘造影劑可直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒，并促使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組織胺。普通藥物第一次容易過(guò)敏，以后逐漸脫敏，過(guò)敏反應(yīng)減少。放射造影劑和其他過(guò)敏藥物不同，第一次暴露引發(fā)過(guò)敏者為1～10%，再次暴露發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)性增至17～35%。另外，靜脈輸入或制劑的滲透壓較高者危險(xiǎn)性大，從動(dòng)脈或膀胱進(jìn)入，發(fā)生反應(yīng)的機(jī)會(huì)較小。8/18/20235三、過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)

藥物過(guò)敏是藥物不良反應(yīng)的一類(lèi)。藥物過(guò)敏的發(fā)生有兩個(gè)必要因素：遺傳過(guò)敏體質(zhì)和與致敏藥物的接觸，兩者缺一不可。具有遺傳過(guò)敏體質(zhì)的人約占人口的1/3或更多，這些人容易發(fā)生過(guò)敏性疾病，如過(guò)敏性鼻炎，支氣管哮喘，蕁麻疹，濕疹等。

造影劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為7.1%，死亡率為0.1%。

造影劑過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)多種多樣，可以屬于任何類(lèi)型的變態(tài)反應(yīng)，而在不少情況下，是多型變態(tài)反應(yīng)的綜合。8/18/20236（一）Ⅰ型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚或面部潮紅或蒼白；手掌發(fā)癢或周身瘙癢，皮膚及粘膜麻感、熱感；惡心、嘔吐，打噴嚏；蕁麻疹、紅斑；血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者全身皮膚水腫等。（二）呼吸系統(tǒng)癥狀

過(guò)敏性鼻炎、刺激性咳嗽，口腔、舌、咽或喉頭痙攣和水腫，聲音嘶啞，失語(yǔ)，支氣管痙攣，肺泡炎、肺纖維化，哮喘發(fā)作，呼吸衰竭甚至窒息等。后者是致死的重要原因。8/18/20237（三）心血管系統(tǒng)癥狀心悸、肢冷、發(fā)紺，脈弱或摸不到脈搏，心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、室性心律失常、急性肺水腫、血壓迅速下降至休克水平以下基至完全不能測(cè)出，最終心臟驟停。

（四）過(guò)敏性休克過(guò)敏休克反應(yīng)按癥狀出現(xiàn)距過(guò)敏原接觸時(shí)間的不同分為急發(fā)型和緩發(fā)型。前者癥狀出現(xiàn)在過(guò)敏原接觸后半小時(shí)之內(nèi)，約占全部嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的80～90%，后者出現(xiàn)于接觸過(guò)敏原半小時(shí)以后，甚至長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上。8/18/20238（五）腎損害腰痛、血尿、少尿、蛋白尿、急性腎功能衰竭等。

（六）藥物熱

由藥物過(guò)敏所致的發(fā)熱稱(chēng)為藥物熱。它常常是藥物過(guò)敏的最早表現(xiàn)。藥物熱與一般感染性發(fā)熱不同，它的特征如下：

如果是首次用藥，發(fā)熱可經(jīng)10天左右的致敏期后發(fā)生；如果是再次用藥，則由于人體已經(jīng)被致敏，發(fā)熱可迅速發(fā)生。再次用藥發(fā)生的藥物熱因?yàn)榘l(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有關(guān)；而首次用藥發(fā)生的藥物熱由于間隔時(shí)間長(zhǎng)，患者往往不認(rèn)為與前次用藥有關(guān)，或者根本想不起用藥史，這就給診斷帶來(lái)了一定的困難；

藥物熱一般是持續(xù)的高熱，常達(dá)39℃，甚至40℃以上。但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例；

應(yīng)用各種退熱措施（如退熱藥）效果不好；但如停用致敏藥物，有時(shí)即使不采取抗過(guò)敏措施，體溫也能自行下降。8/18/20239(七)血液系統(tǒng)損害

血細(xì)胞減少如溶血性貧血，粒細(xì)胞減少，血小板減少等。

（八）消化系癥狀

惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，大小便失禁以及肝損害：黃疸，膽汁郁滯，肝壞死等。（九）神經(jīng)系損害

焦慮、恐懼感，頭痛頭暈，偏頭痛，癲癇發(fā)作，腦炎，肌肉抽搐，視力障礙，意識(shí)障礙、意識(shí)喪失等。

窒息和急性呼吸衰竭是大多數(shù)患者的死亡原因，低血壓、過(guò)敏性休克和心臟驟停居第二位。一般說(shuō)來(lái)，癥狀出現(xiàn)越急、越重，預(yù)后越差；反之，則預(yù)后較好。不過(guò)，也有雙相過(guò)敏休克反應(yīng)，在早期過(guò)敏反應(yīng)消散后4-8小時(shí)內(nèi)癥狀可能再次出現(xiàn)。臨床應(yīng)警惕這種可能性。8/18/202310青島萬(wàn)杰醫(yī)院8/18/202311四、過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防

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詳細(xì)詢問(wèn)患者用藥史、過(guò)敏史尤其是碘過(guò)敏史，家族史。需要注意的是，既往有碘過(guò)敏史的本次造影過(guò)敏的可能性很大；以前用過(guò)碘造影劑的雖然未過(guò)敏，本次造影仍然比從未用過(guò)碘造影劑的過(guò)敏機(jī)會(huì)要大。2

術(shù)前認(rèn)真做好碘過(guò)敏試驗(yàn)。點(diǎn)眼法、皮試法、靜脈注射法（取碘造影劑1ml(30%泛影葡胺),于靜脈內(nèi)緩慢注射,5～10分鐘后觀察結(jié)果,如出現(xiàn)口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹,甚至引起血壓、脈搏、呼吸和面色等改變?yōu)殛?yáng)性。結(jié)果為陰性者方可使用。）3

若有過(guò)敏史或碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或心腎功能受損者，則應(yīng)選用非離子型含碘造影劑或非碘造影劑。8/18/202312四、過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防4

術(shù)前10分鐘口服異丙嗪（非那更）12.5mg，或口服苯海拉明，以達(dá)到預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)和鎮(zhèn)靜的目的。高危病人術(shù)前靜脈注射地塞米松5mg。有助于預(yù)防過(guò)敏休克反應(yīng)的發(fā)生。5

盡可能減少造影劑用量及縮短造影時(shí)間。6曾發(fā)生過(guò)敏休克反應(yīng)的患者應(yīng)隨身攜帶急救盒，內(nèi)裝盛有1:1000腎上腺素的注射器，抗組織胺藥和β2吸入劑以備急需。另外，還應(yīng)攜帶一份說(shuō)明自己嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)情況的詳細(xì)資料，以便于醫(yī)生迅速診斷和搶救。8/18/202313四、過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防

過(guò)敏休克反應(yīng)的預(yù)后很大程度上取決于初期處理是否及時(shí)。一般凡在早期給予腎上腺素者，恢復(fù)較好。放射科為防止和便于處理嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，建議常備如下儀器和藥物：

儀器：吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊、氣管插管（包括小兒和成人）全套設(shè)備、除顫／監(jiān)護(hù)儀、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、止血帶、注射器、皮內(nèi)注射用針頭、14號(hào)針頭（環(huán)甲膜穿刺用）、靜脈輸液全套設(shè)備等。

藥品：1:1000水劑腎上腺素、苯海拉明或其它抗組織胺藥、氨茶堿、皮質(zhì)類(lèi)固醇、升壓藥（多巴胺、間羥胺）、阿托品、呼吸興奮劑、舒喘靈氣霧劑、5%葡萄糖和生理鹽水等。8/18/202314五、過(guò)敏反應(yīng)的治療

（一）一般治療

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立即停用造影劑，中止誘發(fā)原因或激惹因素。2

體位：將患者置于合適的環(huán)境、體位，如伴有低血壓，應(yīng)抬高雙腿，促血液回流。3

保持呼吸道暢通，高流量吸氧，無(wú)創(chuàng)面罩加壓輔助呼吸，必要時(shí)行氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)并給與氣囊或呼吸機(jī)輔助呼吸。4

抗組織胺藥物：如苯海拉明12.5mg～25mg，最大量50mg，肌肉注射或緩慢靜脈注射；開(kāi)瑞坦10mg，口服，每天一次。5

H2受體拮抗劑：肌注或靜脈點(diǎn)滴。8/18/202315（一）一般治療6

迅速建立靜脈輸液通道，輸液以擴(kuò)充血容量。常用等滲溶液（如生理鹽水或5％葡萄糖溶液），快速輸入1000～2000ml，甚至4000ml。7

皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物：氫化可的松100～150mg，靜脈注射，6小時(shí)后可重復(fù)?；虻厝姿?0～15