淺談異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問題

淺談異地就醫(yī)直接結(jié)算存在的問題

自2017年以來，在國家統(tǒng)一承諾的推動下，健康保險申報人員直接在國外住院，并直接進入道路。異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍從省內(nèi)擴大到全國各省級地區(qū)、結(jié)算的內(nèi)容從住院醫(yī)療費用擴大到門診醫(yī)療費用、異地直接結(jié)算的備案手續(xù)從參保地和就醫(yī)地“兩端”都需要有加蓋公章的證明簡化為打個電話或發(fā)封郵件等“打個招呼”即可。這些舉措的實施，標志著我國醫(yī)療保障制度正邁向“實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)”的高質(zhì)量發(fā)展目標。梧州市全面落實廣西統(tǒng)一的政務(wù)服務(wù)事項清單和群眾辦事指南，解決人民群眾“急難愁盼”問題，取得了初步成效，但也遇到一些管理與技術(shù)方面的問題值得深入研究。本文結(jié)合梧州的實踐進行實證分析，并提出對策建議。1直接治療各州省的聚焦點梧州市醫(yī)保部門將解決老百姓的煩心事、操心事、揪心事作為聚焦點和發(fā)力點，并細化為解決老百姓跨省就醫(yī)中最關(guān)心的“急難愁盼”問題。1.1醫(yī)院層面：推行轉(zhuǎn)異地就醫(yī)備案，實現(xiàn)“零跑空間”在轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的參保人員中，有相當一部分是病情嚴重亟須轉(zhuǎn)外地治療的患者。2018年—2020年，梧州市這類患者有2.78萬人次，占同期全部轉(zhuǎn)外地就醫(yī)患者的60.42%。醫(yī)保部門急群眾所急，推出了轉(zhuǎn)異地就醫(yī)備案辦理新舉措，將備案受理服務(wù)由經(jīng)辦機構(gòu)延伸至醫(yī)院端，實行“定點醫(yī)療機構(gòu)前臺統(tǒng)一受理、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)后臺專業(yè)審核”的經(jīng)辦模式。梧州市范圍內(nèi)符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的參保人員，憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明和社會保障卡或身份證均可在市內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，無需前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，患者辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)實現(xiàn)“零跑腿”?？赐瓴『螅罕姂{社會保障卡在異地醫(yī)院即可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。此項舉措從4月1日開始實施，至6月30日，全市有1077人享受這項“零跑腿”的便捷服務(wù)。1.2異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的優(yōu)勢梧州位于廣西東部，與廣東毗鄰。因本地產(chǎn)業(yè)發(fā)展不足和就業(yè)崗位局限，廣東成為梧州人外出就業(yè)創(chuàng)業(yè)的主要目的地，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前梧州市農(nóng)村勞動力外出廣東務(wù)工達40萬人以上。與此同時，限于本地醫(yī)療技術(shù)水平及病患對高水平醫(yī)療技術(shù)的期盼，每年到自治區(qū)外尤其是廣東就醫(yī)的人數(shù)較多。2018年—2020年，梧州到廣東就醫(yī)共16214人次。墊付醫(yī)療費用一直是轉(zhuǎn)診患者沉重的經(jīng)濟負擔，尤其是轉(zhuǎn)診到異地住院的重病患者，因醫(yī)療費用畸高，形成了“墊付難”，有的甚至因此而放棄異地轉(zhuǎn)診。異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的成功實現(xiàn)，讓百姓看病減輕了負擔。一是實現(xiàn)基本醫(yī)保參保人員住院費用跨省就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋。梧州市醫(yī)保部門依照國家和自治區(qū)的統(tǒng)一部署，信息先行，業(yè)務(wù)緊跟，在實現(xiàn)自治區(qū)內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，嚴格按照時間節(jié)點實現(xiàn)全國跨省異地就醫(yī)醫(yī)保費用直接結(jié)算。2017年起開展跨省異地住院費用直接結(jié)算工作。同年，原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，將跨省直接結(jié)算范圍擴大到各類參保人群，2017年7月實現(xiàn)了廣西首例城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用醫(yī)保直接結(jié)算。二是實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。梧州市跨省異地住院費用直接結(jié)算工作實現(xiàn)覆蓋本地參保人員異地就醫(yī)和異地參保人員本地就醫(yī)住院醫(yī)療費用，覆蓋市轄區(qū)和三縣一市，覆蓋各等級定點醫(yī)療機構(gòu)共105家，同時將職工大病補助和城鄉(xiāng)居民大病保險納入直接結(jié)算范圍，切實減輕參保人員醫(yī)療費用墊付壓力，也降低了基金風(fēng)險。2021年1月—6月，外省參保人在梧州市住院直接結(jié)算2723人次（同比下降0.98%）、醫(yī)保支付2437.92萬元；梧州市參保人跨省異地住院直接結(jié)算3832人次（同比增長67.92%）、醫(yī)保支付5133.88萬元。1.3優(yōu)化辦理流程，降低壓縮率未能在異地直接結(jié)算的醫(yī)療費用，參保人需要全額墊付后回參保地手工報銷，報銷款到賬時間長是一直困擾群眾的“愁”事。梧州市醫(yī)保部門積極為群眾解愁分憂，按照“減材料、簡流程、減時限”標準提供統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案經(jīng)辦服務(wù)。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心統(tǒng)一印發(fā)的群眾辦事指南要求，將公共服務(wù)服務(wù)事項清單通過廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺發(fā)布。同時對異地就醫(yī)備案、報銷等服務(wù)事項優(yōu)化辦事流程，壓縮辦理時限，承諾辦結(jié)時限相比法定時限明顯減少。如住院和門診手工報銷從國家要求的30個工作日分別壓縮到15和12個工作日，壓縮率分別達到50%和60%。2021年1月—6月，梧州市共為6397名異地就醫(yī)人員提供了手工報銷服務(wù)，在一定程度上減輕了他們手工報銷之愁。1.4推行普通門診費用跨省直接結(jié)算試點門診費用異地直接結(jié)算，是老年人和年輕人的共同期盼。在梧州市退休人員中，隨子女到外省居住的占相當數(shù)量，目前已在梧州市醫(yī)保辦理異地安置備案的4000多人，長期異地居住的3800多人。這個群體門診就診頻次高、需求量大，門診費用跨省直接報銷對他們尤為重要，可減少他們在就醫(yī)地與參保地之間來回奔波之苦，增加他們的獲得感、幸福感、安全感。對于區(qū)域性流動頻繁的年輕人來說，實行門診費用跨省直接報銷，可使他們在就業(yè)地集中精力做好工作，不必再為醫(yī)療費報銷操心。梧州市為滿足百姓所盼，把敢于作為與善于作為統(tǒng)一起來，開展以下探索。一是先試先行，在廣西實現(xiàn)首例普通門診費用跨省直接結(jié)算。梧州市醫(yī)保部門依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，主動聯(lián)系全國首批試點地區(qū)——云南省，互寄實體就診卡進行實測。經(jīng)過一個多月的系統(tǒng)后臺、定點醫(yī)療機構(gòu)實地反復(fù)測試、修改，克服不同信息系統(tǒng)間互聯(lián)互通瓶頸，于2021年3月初成功通過作為就醫(yī)地和參保地門診費用跨省直接結(jié)算測試，成為廣西目前唯一實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結(jié)算的城市，實現(xiàn)普通門診費用直接結(jié)算由區(qū)內(nèi)跨市到跨省的重大突破。截至6月30日，外省參保人員來梧州門診就醫(yī)直接結(jié)算38人次，醫(yī)保基金支出4751.76元；梧州參保人員到外省門診就醫(yī)直接結(jié)算43人次，醫(yī)?；鹬С?195.4元。二是簡化手續(xù)，異地門診就醫(yī)無需備案。按國家政策，全國已開通門診費用跨省直接結(jié)算試點地區(qū)有異地普通門診就醫(yī)需求的參保人員，按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，在全國試點地區(qū)的試點定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時，可以按照規(guī)定直接結(jié)算。梧州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人員（城鄉(xiāng)居民參保人員暫未開通）普通門診費用跨省就醫(yī)無需備案，可直接結(jié)算。三是循序漸進，逐步擴大試點范圍。2021年4月初，首批3家三級醫(yī)院和1家縣級醫(yī)院成功實施普通門診費用跨省直接結(jié)算業(yè)務(wù)。5月、6月分別將119家一級以上（含不定級）定點醫(yī)療機構(gòu)和366家定點零售藥店新增納入普通門診費用跨省直接結(jié)算試點范圍，提前完成國家醫(yī)保局“在2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠提供包括門診費用在內(nèi)的醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)”的任務(wù)。2便民利民實際運行中存在的問題跨省就醫(yī)直接結(jié)算以越來越便民的政策和服務(wù)受到人民群眾好評，并呈現(xiàn)出強勁的發(fā)展趨勢，但實際運行中也存在一些值得進一步研究與完善的問題，以推動這項便民利民的工作實現(xiàn)可持續(xù)運行。2.1社會保障卡讀卡無效或未批卡過卡目前廣西跨省異地就醫(yī)結(jié)算依托社會保障卡，暫未實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證和身份證異地直接結(jié)算，而社會保障卡的制作和管理屬人社部門。當社會保障卡讀卡失敗或出錯而無法結(jié)算時，需經(jīng)多方多部門協(xié)調(diào)處理，解決效率低。這方面的問題時有發(fā)生，不僅增加了經(jīng)辦工作難度，更重要的是影響參保人的獲得感。有的參保人員反映，國家的政策是便民利民的，但在落實上還有差距，應(yīng)該下更多的真功夫，莫將政府為老百姓辦的這件暖心事變成煩心事。2.2異地人員入院和辦理無法正常結(jié)算在跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作推進過程中，由于異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)不穩(wěn)定，會不定期出現(xiàn)備案信息上傳全國跨省異地平臺不成功或辦理異地人員住院失敗等情況，導(dǎo)致參保人就醫(yī)無法正常刷卡結(jié)算。梧州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)平均每周接到公眾反映無法直接結(jié)算的電話中，約4成系因異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)不穩(wěn)定、備案信息未成功上傳至全國跨省異地平臺、住院信息無法正常返回等所致，影響參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算和正常待遇享受。2.3信息系統(tǒng)及業(yè)務(wù)互通的制約當前跨省就醫(yī)直接結(jié)算涉及就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)信息管理系統(tǒng)、就醫(yī)地和參保地市（地）級醫(yī)保管理信息系統(tǒng)、就醫(yī)地和參保地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)等多個管理系統(tǒng)。而全國各地信息系統(tǒng)不同，且僅以省級平臺接口方式連接至國家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。參保人異地就醫(yī)結(jié)算出現(xiàn)問題時，參保人或就醫(yī)地醫(yī)藥機構(gòu)需聯(lián)系多方醫(yī)保部門或系統(tǒng)承建方，因涉及多方工程師，時常出現(xiàn)工程師未能聯(lián)系上，互相推諉或反復(fù)溝通未能解決等情況。醫(yī)療機構(gòu)為減少與經(jīng)辦機構(gòu)、系統(tǒng)承建方溝通聯(lián)系帶來的麻煩，則動員患者墊付醫(yī)療費用?；颊咭虍惖鼐歪t(yī)前只籌備了需要個人支付的少部分資金，難以墊付應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，于是便打電話請家里籌集資金。這就等于把麻煩轉(zhuǎn)移到了患者及其家人身上，造成群眾“多跑腿”、醫(yī)療費用負擔壓力增大，還易引起糾紛、投訴等問題。3健全異地就醫(yī)管理系統(tǒng)的建議異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算關(guān)系到民生工程，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)、健全異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)同管理工作機制顯得尤為重要，需從認識到技術(shù)保障全方位全流程做好完善與優(yōu)化的工作。3.1加強溝通協(xié)調(diào)，保障異常工作應(yīng)盡快解決異地就醫(yī)直接結(jié)算對社會保障卡單一介質(zhì)的依賴，尤其是進一步推進醫(yī)保電子憑證的使用。一是加大醫(yī)保電子憑證推廣、應(yīng)用力度，盡快推進醫(yī)保電子憑證異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。二是與人社部門加強溝通協(xié)調(diào)，優(yōu)化社會保障卡異地就醫(yī)結(jié)算的用卡環(huán)境和硬件網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性。三是探索開發(fā)身份證就醫(yī)、人臉識別就醫(yī)等多渠道就醫(yī)結(jié)算模式，減少對單一途徑的依賴。3.2克服跨省就醫(yī)直接結(jié)算的質(zhì)效一是要從建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保制度、踐行以人民為中心的發(fā)展思想的高度統(tǒng)一認識。確保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)性問題，做好跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作，是提升制度質(zhì)量的一項實際工作，是踐行以人民為中心的發(fā)展思想的一個實際行動。要克服跨省就醫(yī)直接結(jié)算僅僅是一項技術(shù)層面保障工作的片面理解，克服信息支撐系統(tǒng)出現(xiàn)故障屬正常現(xiàn)象的“難免論”或“無所謂”的態(tài)度，真正把人民至上、生命至上的根本宗旨充分落實到跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作中去。二是推進建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)過程中，應(yīng)從頂層架構(gòu)上考慮系統(tǒng)的穩(wěn)定性、智能化、效能化、人性化等方面，確保異地就醫(yī)直接結(jié)算各項工作的順利開展。3.3建立系統(tǒng)運維團隊建立跨省就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)只是做好這項工作的開端，保持信息系統(tǒng)的行穩(wěn)致遠則是一項沒有終點的長期任務(wù)。為此，提出以下幾點具體建議。一是建立嚴格的責任制。即建立包括各級經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、信息系統(tǒng)承建方在內(nèi)的維護系統(tǒng)穩(wěn)健運行的責任制度。在責任制中，要明確規(guī)定各級各方的具體責任，形成責任單位第一時間發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)異常現(xiàn)象、第一時間排除異?，F(xiàn)象的快速應(yīng)急反應(yīng)機制，避免找不到人的現(xiàn)象發(fā)生；明確規(guī)定在系統(tǒng)發(fā)生異?，F(xiàn)象時，定點醫(yī)療機構(gòu)不得向患者轉(zhuǎn)移工作壓力，不得讓患者全額墊付醫(yī)療費用，而應(yīng)該堅持政策規(guī)定，讓患者只支付個人應(yīng)支付的醫(yī)療費用。二是組建專業(yè)的系統(tǒng)運維團隊。建立信息系統(tǒng)運維團隊是提高系統(tǒng)維護和改造的專