尺橈骨骨折病人護理個案查房

責任護士：李娟2016-7-19電擊傷病人護理個案查房報告病歷：29床羅煌男性28歲漢族已婚農(nóng)民入院時間：2016-7-151254:55主訴：左手電燒傷1小時余診斷：1.左側尺、橈骨遠端粉碎性骨折2.多發(fā)肋骨骨折（右側第4-6肋左側第3-7肋骨折）

3.雙肺挫傷并右側氣胸伴雙側胸積血

4.鼻竇骨折（雙側上頜竇壁骨折）5.雙側眼眶骨折6.左顴弓骨折7.右側第5趾遠端骨折8.全身多處皮膚軟組織挫裂傷9.左尺神經(jīng)損傷術后補充診斷：左側尺骨上段粉碎性骨折，尺骨冠狀突骨折，左側橈骨小頭骨折，上尺橈骨關節(jié)分離現(xiàn)病史：患者自訴1小時前上班時不慎被電燒傷左手，即感疼痛，創(chuàng)面起泡，滲液，左手活動受限，后未經(jīng)治療，來我院急診，以“左手電燒傷”收入我科，自起病來，一般情況較好，精神較好，體力較好，無惡心嘔吐，大小便正常，呼吸自如，無昏迷，無口渴，無發(fā)熱。既往史：否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種不詳。個人史：湖南株洲市蘆蘆淞區(qū)，久居本地，否認血吸蟲疫水接觸。吸煙約20年，偶飲灑，否認毒物接觸史。家族史：家人體健，家族中無遺傳病史。護理專科體檢：T:37.3℃BP：132/84mmHgP：79次/分R：20次/分。患者平時生活規(guī)律，性格溫和，偶有心悸不適，飲食葷素搭配合適，吸煙約20年，偶飲灑，平日每日一次大便，小便正常，在工地做工，經(jīng)濟狀況一般。入院時全身皮膚多處擦傷及皮膚挫裂傷，左肘部、腕部腫脹壓痛，活動受限，左小指、環(huán)指麻木，末梢血運良好，右足第5趾壓痛，末梢血運良好。疼痛評分2分，Barthel評分45分，Morse量表評分60分。附：手部感覺神經(jīng)的分布檢查結果及治療：日期項目（檢驗）會診意見治療7-6AB15正常凝血功能：D-二聚體3.74ug/ml↑，F(xiàn)DP16.2ug/ml↑電解質肝腎功能：K+3.47mmol/l、ALT82.0IU/L↑、AST86.0IU/L↑輸血前四項正常血型：O型Rh陽性口腔科:患者目前無明顯功能障礙，可不需手術治療，予神經(jīng)營養(yǎng)、局部理療處理，請眼科會診檢查視力情況7-5醫(yī)囑一級護理、普食、觀察血運傷口滲血情況、測血壓脈搏呼吸Tid，頭孢地嗪消炎，七葉皂苷鈉消腫，氟比洛芬酯止痛，氨溴索沙丁胺醇預防性用藥,急診局麻下行清創(chuàng)縫合，左腕石膏外固定7-6口服扎沖十三味丸5粒Qd舒筋活血7-7地奧司明片0.9gBid減輕靜脈回流不暢所致脹痛，口服強骨生血口服液7-9口服枸櫞酸鉀顆粒2gTid日期項目（檢驗）會診意見治療7-87-8小便正常7-9大便正常

腹帶固定胸廓7-11耳鼻喉科：建議全身搞感染，消腫，待面部瘀腫消退，予口服邁之靈0.3gBid，清熱消炎寧0.84gTid眼科：口服邁之靈，雙眼OCT，雙眼視力均為1.0日期項目（檢驗）會診意見治療7-12Na133mmol/lCl94.6mmol/l

遵執(zhí)會診意見，安排7-13手術7-13完善術前準備，7-13在全麻下行左橈骨尺骨遠端骨折切開復位鈦板螺釘內固定術-尺神經(jīng)松解術-左尺骨近端骨折切開復位鈦板螺釘內固定術，術后予留置尿管，心電監(jiān)測，頭孢地嗪消炎，七葉皂苷鈉、甘露醇消腫，丹紅活血，復方骨肽促骨質愈合，氟比洛芬酯止痛，氨溴索沙丁胺醇預防肺部感染7-15AB15：血紅蛋白96g/l白細胞計數(shù)11.2×109g/l肝腎功能電解質正常

輔助檢查：X線左肘關節(jié)正測位：左側尺骨近段粉碎性骨折，左側橈骨小頭骨折，并尺橈骨上關節(jié)分離。肘關節(jié)平掃+三維：左側尺骨近段粉碎性骨折，左側橈骨小頭骨折。心電圖正常MIR結果：1.考慮右肺上、中葉及下葉創(chuàng)傷性濕肺，請結合臨床及隨訪復查。2.雙側胸腔少量積液3.盆腔少量積液

4.右側第4、5肋骨骨折，右側第3、6及左側第3、7根肋改變，考慮骨折可能，請結合臨床。

5.左側尺橈骨遠端粉碎性骨折，累及左側橈腕關節(jié)，伴左橈骨關節(jié)周圍皮下積氣及軟組織挫傷6.左腕關節(jié)呈石膏外固定術后改變圖片：如下7-5疼痛與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫有關疼痛評分2分1）觀察、記錄疼痛的性質、程度、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，觀察患肢肢端血運感覺，防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生。2）支持并保護患肢在復位后體位，調整舒適的體位、轉移注意力。3）精神安慰和精神疏導。4）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥后效果。評價：7-6患者疼痛減輕，疼痛評分1分。護理措施

術前7-5活動受限與骨折、全身多處軟組織挫傷有關BI評分45分1）指導患者床頭呼叫儀使用。2）協(xié)助患者生活護理，做到“飲食、便器、開水、藥物”到床頭，及時傾倒排泄物及生活用水。與患者提供床上洗頭，擦浴等基礎護理。3）后期指導并協(xié)助下床活動。4）按時查看患者皮膚，并與溝通。評價：7-12患者能在護士的協(xié)助下下床活動，自行進食、刷牙，BI評分65分

7-5周圍神經(jīng)功能受損與尺神經(jīng)損傷有關1）觀察患肢血液循環(huán)，定期檢查患肢的感覺和運動，以了解神