妊娠合并感染性疾病課件

婦產(chǎn)科學(xué)第8版

第九章妊娠合并感染性疾病大興安嶺地區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科王哲2妊娠合并感染性疾病妊娠期感染性疾病是孕產(chǎn)婦和胎兒發(fā)病與死亡的主要原因之一。妊娠期婦女因機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，免疫功能下降，易受各種病原體感染，包括細(xì)菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體、真菌、原蟲及寄生蟲8類。近年我國妊娠期感染性疾病、特別是性傳播疾病STD，發(fā)病率明顯上訴，如淋病、梅毒、鋒利濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、生殖器皰疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。孕婦感染后，絕大局部病原體可通過胎盤、產(chǎn)道、產(chǎn)后哺乳或密切接觸感染胚胎、胎兒或新生兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎、出生缺陷或新生兒感染等，嚴(yán)重危害母兒健康。母體免疫狀況、感染發(fā)生時間及被感染方式均影響妊娠結(jié)局。因此，對高危人群進(jìn)行教育、篩查、預(yù)防和治療是妊娠期感染性疾病產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的重要組成局部。3第一節(jié)淋病由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染。易導(dǎo)致感染性流產(chǎn)、甚至發(fā)生播散性淋病，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)感染和早產(chǎn)。分泌物淋病奈瑟菌培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療首選第三代頭孢菌素。新生兒需預(yù)防用藥。4第一節(jié)淋病淋病是由淋病奈瑟菌〔簡稱淋菌〕引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的STD。今年其發(fā)病率居我國STD首位。淋菌為革蘭陰性雙球菌，對柱狀上皮及移行上皮黏膜有親和力，常隱匿于泌尿生殖道引起感染。5第一節(jié)淋病約1/3胎兒通過未治療產(chǎn)婦軟產(chǎn)道時感染淋菌，發(fā)生新生兒淋菌性結(jié)膜炎、肺炎、甚至出現(xiàn)淋菌敗血癥，使圍生兒死亡率增加。假設(shè)未及時治療，結(jié)膜炎可開展累及角膜形成角膜潰瘍、云翳，甚至發(fā)生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎，可致失明。6第一節(jié)淋病臨床表現(xiàn)：主要有陰道膿性分泌物增多，外陰瘙癢，偶有下腹痛，婦科檢查可見宮頸水腫、充血等宮頸炎表現(xiàn)，上行感染可引起輸卵管炎癥、子宮內(nèi)膜炎、宮外孕和不孕癥等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等病癥。78第一節(jié)淋病可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查做出診斷，實驗室檢查包括：①分泌物涂片檢查見中性粒細(xì)胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌，可初步診斷；②淋菌培養(yǎng)是診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)；③核酸擴(kuò)增實驗。9第一節(jié)淋病治療以及時、足量、標(biāo)準(zhǔn)化用藥為原那么。頭孢曲松125mg單次肌內(nèi)注射；或頭孢克肟400mg單次口服；對不能耐受頭孢菌素類藥物者，可選用阿奇霉素2g單次肌內(nèi)注射。合并衣原體感染的孕婦應(yīng)同時使用阿奇霉素1g頓服或阿莫西林進(jìn)行治療。播散性淋病，頭孢曲松1g肌內(nèi)注射或靜脈注射，24小時1次，病癥改善24～48小時后改為頭孢克肟400mg口服，每日2次，連用7日。10第一節(jié)淋病淋菌產(chǎn)婦分娩的新生兒，應(yīng)盡快使用0.5%紅霉素眼膏預(yù)防淋菌性眼炎，并預(yù)防用頭孢曲松25～50mg/kg〔最大記錄不超過125mg〕單次肌內(nèi)注射或靜脈注射。11第二節(jié)梅毒為蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性傳染??；可通過胎盤感染胎兒引起先天梅毒。皮損分泌物找到梅毒螺旋體可確診，血清學(xué)檢查用于篩查和療效評定。治療首選青霉素，可同時治療孕婦和胎兒。12第二節(jié)梅毒梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性STD。根據(jù)其病程分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒指病程在兩年以內(nèi)，包括：①一期梅毒〔硬下疳〕；②二期梅毒〔全身皮疹〕；③早期潛伏梅毒〔感染1年內(nèi)〕。晚期梅毒至病程在兩年以上，包括：①皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；②心血管梅毒；③神經(jīng)梅毒；④內(nèi)臟梅毒；⑤晚期潛伏梅毒。13第二節(jié)梅毒性接觸為最主要傳播途徑，占95%。未經(jīng)治療者在感染后1年內(nèi)最具傳染性，隨病期延長，傳染性逐漸減弱，病期超過4年者根本無傳染性，偶可經(jīng)接觸污染衣物等間接感染。少數(shù)患者通過輸入傳染性梅毒患者的血液而感染。1415第二節(jié)梅毒對胎兒和新生兒影響：梅毒螺旋體經(jīng)胎盤傳給胎兒可引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)或先天梅毒。先天梅毒兒〔即胎傳梅毒兒〕占死胎30%左右，即使幸存，病情也較重。早期表現(xiàn)為皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大；晚期先天梅毒多出現(xiàn)在2歲以后，表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性耳聾等，其病死率及致殘率均明顯增高。16第二節(jié)梅毒臨床表現(xiàn)：早期主要表現(xiàn)為硬下疳、硬化性淋巴結(jié)炎、全身皮膚黏膜損害〔如梅毒疹、扁平濕疣、脫發(fā)、及口、舌、咽喉或生殖器黏膜紅斑、水腫和糜爛等〕，晚期表現(xiàn)為永久性皮膚黏膜損害，并可侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多種組織器官而危及生命。17第二節(jié)梅毒診斷：⑴病原體檢查：去早期病損處分泌物涂片，用暗視野顯微鏡檢查或直接熒光抗體檢查梅毒螺旋體確診。⑵血清學(xué)檢查：①非梅毒螺旋體試驗：VDRLRPR等可行定性和定量檢測。②梅毒螺旋體試驗：FTA-ABS和TP-PA等，測定血清特異性lgG抗體，該抗體終身陽性，故不能用于觀察療效、鑒別復(fù)發(fā)或再感染⑶腦脊液檢查⑷先天梅毒：PCR檢測羊水中梅毒螺旋體DNA可診斷。18第二節(jié)梅毒1.對所有孕婦均應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查。2治療原那么：首選青霉素治療，妊娠早期治療有可能防止胎兒感染；妊娠中期治療可使受感染胎兒在出生前治愈。梅毒患者妊娠時，已接受正規(guī)治療和隨診，那么無需再治療。如果對上次治療和隨診有疑問或本次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動征象著，應(yīng)再接受一個療程治療。妊娠早期和晚期應(yīng)各進(jìn)行一個療程的治療，對妊娠早期以后發(fā)現(xiàn)的梅毒，爭取完成2個療程治療，中間間隔2周。19第二節(jié)梅毒⑴早期梅毒包括一、二期梅毒及病期一年以內(nèi)的潛伏梅毒：芐星青霉素240萬U，單次肌內(nèi)注射，亦有建議一周后重復(fù)1次。⑵晚期梅毒包括三期及晚期潛伏梅毒：芐星青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每周1次，連用3次。⑶神經(jīng)梅毒：青霉素G300～400萬U，每4小時1次，連用10～14日；或普魯卡因青霉素240萬U，肌內(nèi)注射，每日1次，加用丙磺舒500mg，口服，每日4次，連用10～14日。20第三節(jié)鋒利濕疣為低危型HPV感染引起的生殖道疣狀增生病變。可通過產(chǎn)道感染引起嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤。組織學(xué)檢查和HPVDNA檢測可確診。主要采用局部物理治療和手術(shù)切除。鋒利濕疣本身不是剖宮產(chǎn)的指征。21第三節(jié)鋒利濕疣鋒利濕疣是由人乳頭瘤病毒HPV感染引起鱗狀上皮疣狀增生病變。其發(fā)生率僅次于淋病，居第二位，常與多種STD同時存在。HPV屬環(huán)狀雙鏈DNA病毒，目前共發(fā)現(xiàn)100多個型別，其中有40個型別與生殖道感染有關(guān)。生殖道鋒利濕疣主要與低危型HPV6型和11型感染有關(guān)。早年性交、多個性伴侶、免疫力地吸、吸煙及高性激素水平等為發(fā)病的高危因素。22第三節(jié)鋒利濕疣對孕婦、胎兒和新生兒影響：妊娠期細(xì)胞免疫功能降低，甾體激素水平增高，局部血循環(huán)豐富，容易患鋒利濕疣，且病灶生長迅速，數(shù)目多，體積大，多區(qū)域，多形態(tài)。巨大鋒利濕疣可阻塞產(chǎn)道。此外，妊娠期鋒利濕疣組織脆弱，陰道分娩時容易導(dǎo)致大出血。孕婦患鋒利濕疣，有垂直傳播危險。宮內(nèi)感染極罕見。23第三節(jié)鋒利濕疣臨床表現(xiàn)：臨床病癥不明顯，可有外因瘙癢，灼痛或性交后疼痛不適。病灶初為散在或呈簇狀增生的粉色或白色小乳頭狀疣，細(xì)而柔軟的指樣突起。病灶增大后互相融合，呈雞冠狀、菜花狀或桑椹狀。病變多發(fā)生在性交易受損部位，如陰唇后聯(lián)合、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道前壁、尿道口等部位。2425第三節(jié)鋒利濕疣診斷：根據(jù)淋病表現(xiàn)和實驗室檢查，如組織學(xué)檢查見挖空細(xì)胞、HPVDNA檢測并進(jìn)行分型〔標(biāo)本來源不受限制〕，可作出診斷。26第三節(jié)鋒利濕疣處理：妊娠36周前，位于外陰的較小病灶，可選用局部藥物治療，80%～90%三氯醋酸涂擦病灶局部，每周1次。假設(shè)病灶大且有蒂，可行物理及手術(shù)治療，如激光、微波、冷凍、電灼等。巨大鋒利濕疣可直接行手術(shù)切除疣體，待愈合后再行局部藥物治療。妊娠期禁止用足葉草堿、咪喹莫特乳膏和干擾素。27第三節(jié)鋒利濕疣近足月或足月時，假設(shè)病灶局限于外陰者，仍可行冷凍或手術(shù)切除病灶，可經(jīng)陰道分娩。假設(shè)病灶廣泛，存在于外陰、陰道、宮頸時，經(jīng)陰道分娩極易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷引起大出血；或巨大病灶堵塞軟產(chǎn)道，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。目前尚不清楚剖宮產(chǎn)能否預(yù)防嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤的發(fā)生，因此，妊娠合并鋒利濕疣不是剖宮產(chǎn)的指征。28第四節(jié)生殖器皰疹由單純皰疹病毒引起的感染，表現(xiàn)生殖器及肛門皮膚潰瘍。多數(shù)通過產(chǎn)道感染胎兒，引起新生兒眼、口腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等炎癥。病毒抗原檢測和核酸擴(kuò)增試驗是常用確實診方法。治療首選阿昔洛韋。對有活動性皰疹病變的產(chǎn)婦，推薦剖宮產(chǎn)分娩。29第四節(jié)生殖器皰疹生殖器皰疹是單純皰疹病毒HSV感染引起的STD，主要表現(xiàn)為生殖器及肛門皮膚潰瘍，易復(fù)發(fā)。HSV屬雙鏈DNA病毒，分為HSV-1和HSV-2兩個血清型。原發(fā)性生殖器皰疹主要由HSV-2引起，約占70%～90%。30第四節(jié)生殖器皰疹對胎兒和新生兒影響：多數(shù)原發(fā)性生殖器皰疹在妊娠早期并不會引起自然流產(chǎn)或死胎發(fā)生率升高，但在妊娠晚期可導(dǎo)致早產(chǎn)。嚴(yán)重宮內(nèi)感染病例罕見。新生兒感染者，35%感染局限在眼部或口腔，30%發(fā)生腦炎等中樞神經(jīng)疾病，25%出現(xiàn)伴有多個重要臟器損害的播散性疾病，幸存者中20%～50%出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)育障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。31第四節(jié)生殖器皰疹臨床表現(xiàn)：主要為生殖器及肛門皮膚散在或簇集小水皰，破潰后形成糜爛或潰瘍，自覺疼痛，常伴腹股溝淋巴結(jié)腫痛、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身病癥。32第四節(jié)生殖器皰疹診斷⑴病毒培養(yǎng)⑵抗原檢測：用直接免疫熒光試驗或酶聯(lián)免疫試驗檢測皮損標(biāo)本中HSV抗原，是臨床常用的快速診斷方法。⑶核酸擴(kuò)增試驗⑷血清學(xué)檢測：用ELISA檢測孕婦血清及新生兒臍血特異性HSVIgG、IgM，區(qū)分原發(fā)性和復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，臍血中HSVIgM陽性，提示宮內(nèi)感染。33第四節(jié)生殖器皰疹治療原那么是減輕病癥，縮短病程，減少HSV排放，控制其傳染性。原發(fā)性生殖器皰疹，阿昔洛韋400mg口服，每日3次，連用7～10日，或200mg口服，每日5次，連用7～10日。復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，阿昔洛韋400mg口服，每日3次，可連用5日，或800mg口服，每日2次，連用5日。局部用藥較口服用藥療效差，且可誘導(dǎo)耐藥，因此不推薦使用。34第四節(jié)生殖器皰疹產(chǎn)科處理：對軟產(chǎn)道有活動性皰疹病變者排除胎兒畸形后，應(yīng)在未破膜或破膜4小時以內(nèi)行剖宮產(chǎn)術(shù)：即使病變已治愈，初次感染發(fā)病缺乏1個月者，仍以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。35第五節(jié)生殖道沙眼衣原體感染孕婦感染多無病癥。主要通過產(chǎn)道感染胎兒，引起新生兒眼炎和肺炎等。常用的實驗室診斷方法有衣原體培養(yǎng)、抗原檢測等。治療首選阿奇霉素。對可能感染的新生兒也應(yīng)及時治療。36第五節(jié)生殖道沙眼衣原體感染沙眼衣原體CT感染是常見的STD之一。在興旺國家，CT感染占STD第一位，我國CT感染率也在上升。CT有18個血清型，其中8個血清型〔D-K〕與泌尿生殖道感染有關(guān)，尤其以D、E、F型最常見，主要感染柱狀上皮及移行上皮而不向深層侵犯。37第五節(jié)生殖道沙眼衣原體感染臨床表現(xiàn)：孕婦感染CT后多無病癥或病癥輕微，以子宮頸管炎、尿路炎和巴氏腺感染多見。子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、腹膜炎、反響性關(guān)節(jié)炎和萊特爾綜合征較少見。38第五節(jié)生殖道沙眼衣原體感染診斷：⑴CT培養(yǎng)：是診斷CT感染的金標(biāo)準(zhǔn)。⑵抗原檢測⑶核酸擴(kuò)增試驗⑷血清學(xué)檢測：用補(bǔ)體結(jié)合試驗、ELISA或免疫熒光法檢測血清特異性抗體。39第五節(jié)生殖道沙眼衣原體感染處理妊娠期CT感染首選阿奇霉素1.0g頓服，或阿莫西林500mg口服，每日3次，連用7日，不推薦使用紅霉素。孕婦禁用多西環(huán)素、喹諾酮類和四環(huán)素。應(yīng)同時治療性伴侶。治療3～4周后復(fù)查CT。對可能感染的新生兒及時治療。紅霉素50mg/〔kg.d〕，分4次口服，連用10～14日，可預(yù)防CT肺炎的發(fā)生。40第六節(jié)支原體感染為時機(jī)性感染，常與其他病原體共同引起生殖泌尿道感染?？山?jīng)胎盤和產(chǎn)道感染胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等，甚至死胎。常用的實驗室診斷方法有支原體培養(yǎng)、血清學(xué)檢查等。治療首選阿奇霉素；新生兒感染選用紅霉素。41第六節(jié)支原體感染感染人類的支原體有十余種，以女性生殖道別離出人型支原體MH及解脲支原體UU最常見。42第六節(jié)支原體感染對胎兒和新生兒影響孕婦感染UU及MH后，在妊娠16～20周侵襲羊膜損傷胎盤造成絨毛膜炎，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)或死胎，存活二可致低體重兒和先天畸形等。新生兒特別是早產(chǎn)兒受UU感染后，可發(fā)生支原體肺炎。MH可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔炎及產(chǎn)后支原體血癥及新生兒支原體血癥。產(chǎn)后哺乳等接觸或空氣傳播感染MH可引起新生兒肺炎。43第六節(jié)支原體感染臨床表現(xiàn)：MH感染多引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎，UU多引起非淋菌性尿道炎NGU。支原體多與宿主共存，不表現(xiàn)感染病癥，僅在某些條件下引起時機(jī)性感染，常合并其他致病原共同致病。44第六節(jié)支原體感染實驗室檢查協(xié)助診斷①支原體培養(yǎng)②血清學(xué)檢查③PCR技術(shù)較培養(yǎng)法更敏感、特異、快速，對臨床診斷有價值。45第六節(jié)支原體感染治療MH或UU對多種抗生素均敏感。孕婦首選阿奇霉素1g頓服，替代療法為紅霉素0.5g口服，每日2次，連用14日。新生兒感染選用紅霉素25～40mg/〔kg.d〕，分4次靜脈滴注，或口服紅霉素，連用7～14日。46第七節(jié)獲得性免疫缺陷綜合征由人免疫缺陷病毒引起的持續(xù)性免疫缺陷，可經(jīng)胎盤、產(chǎn)道感染胎兒。主要的實驗室診斷方法是病毒抗體檢測。無治愈方法，主要采取抗病毒藥物治療和對癥處理。對妊娠者建議終止妊娠；繼續(xù)妊娠者選擇剖宮產(chǎn)。不推薦母乳喂養(yǎng)。47第七節(jié)獲得性免疫缺陷綜合征獲得性免疫缺陷綜合征AIDS，又稱艾滋病，是由人免疫缺陷病毒HIV引起的一種STD。HIV引起T淋巴細(xì)胞損害，導(dǎo)致持續(xù)性免疫缺陷，多個器官出現(xiàn)時機(jī)性感染及罕見惡性腫瘤，最終導(dǎo)致死亡，是主要致死性傳染病之一。48第七節(jié)獲得性免疫缺陷綜合征無病癥HIV感染：無人會臨床表現(xiàn)，HIV抗體陽性，CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)正常，CD4/CD8比值>1，血清p24抗原陰性應(yīng)診斷無病癥HIV感染。49第七節(jié)獲得性免疫缺陷綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、體重下降，全身淺表淋巴結(jié)腫大，常合并各種條件性感染〔如口腔念珠菌感染、卡氏肺囊蟲肺炎、巨細(xì)胞病毒感染、皰疹病毒感染、弓形蟲感染、隱球菌腦膜炎及活動性肺結(jié)核等〕和腫瘤〔如卡波西肉瘤、淋巴瘤等〕。50第七節(jié)獲得性免疫缺陷綜合征實驗室檢查:抗HIV抗體陽性，CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)