新生兒肺透明膜病的護(hù)理

新生兒肺透明膜病的護(hù)理NICU馬媚媚

病因及病理生理缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)所引起（PS)PS在20-24周產(chǎn)生，35周才迅速增加PS：降低肺泡表面張力使呼氣時(shí)肺泡張開，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量。病因及病理生理肺泡萎陷的影響：肺的可擴(kuò)張性減少至正常時(shí)的1/5，肺體積減少50%-60%的肺通氣器不足30%-60%的肺循環(huán)血量末經(jīng)氣體交換，返回左心（肺內(nèi)右至左分流）缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒病因及病理生理肉眼可見肺組織萎陷、呈暗紅色，似肝臟樣顯微鏡下見肥胖萎陷、表面覆蓋以染成粉紅色的透明膜病理上以肺泡壁及細(xì)小支氣管壁上附有透明膜和肺不張為特征臨床表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難明顯的呼氣性呻吟發(fā)紺輔助檢查胃液振蕩試驗(yàn)：陰性為無泡沫，提示本病“+”為泡沫占管周<1/3,“++”為泡沫占管周>1/3周或整個(gè)管周有一層泡沫，為本病可疑“+++”為雙層或多層泡沫，可排除本病。輔助檢查血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2升高，pH值降低。血生化：血鈉、血鈣、血糖偏低，血鉀可增高。X線表現(xiàn)1級(jí)：細(xì)顆粒狀致密影2級(jí)：1級(jí)+支氣管充氣征越出心臟輪廓3級(jí)：2級(jí)+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失4級(jí)：“白肺”表現(xiàn)X線表現(xiàn)1級(jí)：細(xì)顆粒狀致密影X線表現(xiàn)2級(jí)：1級(jí)+支氣管充氣征越出心臟輪廓下肺野肺內(nèi)可見廣泛細(xì)顆粒影兩肺野透亮度稍低充氣支氣管征X線表現(xiàn)3級(jí)：2級(jí)+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失白肺樣改變充氣支氣管隱見心膈邊緣消失肺容積減少X線表現(xiàn)4級(jí)：“白肺”表現(xiàn)典型的白肺表現(xiàn)治療措施一般治療：保暖糾正酸中毒關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管抗生素治療合適的液體和營養(yǎng)供給治療措施氧療和輔助通氣吸氧：輕度NRDS;維持PaO2壓在50-70mmHg,SPO285-92%持續(xù)氣道正壓給氧常頻機(jī)械通氣.PS替代治療目前已常規(guī)用于預(yù)防和治療RDS一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟即可給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型的NRDS改變。PS替代治療使用方法：一旦確診應(yīng)盡早使用（生后24小時(shí)內(nèi)）。第一次劑量120—200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100—120mg/kg,每次間隔6-12小時(shí)，。經(jīng)氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內(nèi)，注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣1-2分鐘，視病情予以2—4次。常見護(hù)理診斷氣體交換受損：與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關(guān)，有感染的可能：與免疫力低下、侵入性操作有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、消耗增加有關(guān)。護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情保暖維持有效呼吸保證液體和熱量機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：有無自主呼吸，是否人機(jī)同步如一側(cè)胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側(cè)通氣（常為右側(cè)），也可能并發(fā)氣胸仔細(xì)觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護(hù)理提供主要證據(jù)PS治療后，肺血管阻力下降，肺動(dòng)脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險(xiǎn)性。密切觀察有無肺出血的先兆癥狀如：聽診肺部出現(xiàn)呼吸音減低或在短期內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。：機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)血壓下降、心率改變及心律失常，其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴(kuò)張可發(fā)射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率、血壓下降。過高的PEEP將影響心臟的回心血量，降低心輸出量導(dǎo)致低血壓同時(shí)增加肺血管阻力，應(yīng)用高頻通氣后病人的心率和血壓會(huì)下降，因此在應(yīng)用高頻通氣前先糾正血容量和心肌功能問題，.通氣量過大時(shí)CO2迅速排出，對(duì)心血管運(yùn)動(dòng)中驅(qū)和交感神經(jīng)的興奮作用突然消失，周圍血管張力下降，使血壓明顯下降伴心率增快機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)床邊X線胸片監(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)應(yīng)用前后常規(guī)攝X線胸片，有條件者應(yīng)每日或隔日攝X線胸片，如有病情變化，隨時(shí)攝胸片高頻通氣時(shí)因PEEP較常頻通氣時(shí)高，增加胸腔壓力，阻礙血液回流，導(dǎo)致胸壓的改變，必須在高頻通氣30-60分鐘進(jìn)行胸部X線檢查，監(jiān)測(cè)肺擴(kuò)張情況，見肺擴(kuò)張至8-9肋水平指示正確的通氣，隨著肺部情況好轉(zhuǎn)，肺膨脹增加，如不及時(shí)降低平均氣道壓，有可能導(dǎo)致氣胸，經(jīng)常拍攝胸片可確定肺擴(kuò)張情況，判斷平均氣道壓是否壓迫心臟，判斷病情改善或惡化指導(dǎo)叁數(shù)調(diào)節(jié)，初始階段應(yīng)每6小時(shí)進(jìn)行一次胸部X線。機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化前后30分鐘常規(guī)做血?dú)夥治鰴C(jī)械通氣期間4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次用PS后30分鐘.機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：給PS后10分鐘內(nèi)腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復(fù)正常，應(yīng)注意給藥時(shí)動(dòng)作輕柔，給藥后1小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)患兒，集中護(hù)理操作。生后3天內(nèi)做頭顱B超，注意與早產(chǎn)、缺氧等因素所致的顱內(nèi)出血鑒別。機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄各項(xiàng)叁數(shù)：吸氣時(shí)間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等臨床常通過動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、動(dòng)脈血氧分壓/肺泡氧分壓比值來評(píng)估機(jī)械通氣效果，指導(dǎo)呼吸機(jī)通氣模式的選擇和叁數(shù)的調(diào)節(jié)，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來維持血?dú)庠谡７秶PAP的護(hù)理調(diào)整患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其是要選擇合適的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定過緊壓迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死，應(yīng)每2小時(shí)取下鼻塞一次，以防止管徑堵塞或局部壓迫產(chǎn)生壞死。進(jìn)行更換一次。CPAP的護(hù)理CPAP時(shí)，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹使膈肌上升影響呼吸，應(yīng)插胃管進(jìn)行胃場(chǎng)減壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，傾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸回路及接頭每2-3天更換一次。供氧的護(hù)理根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，因早產(chǎn)兒易發(fā)生氧中毒，故以維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa),和TcSO290%-92%為宜。如吸氧濃度超過30%，仍有低氧血癥，即應(yīng)早期使用氣道正壓給氧（CPAP）.供氧的護(hù)理常用鼻塞維持氣道正壓為4-5cmH2O,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP濃度超過60%，壓力》7cmH2O，動(dòng)脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續(xù)酸血癥，PH<7.2需用機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣的護(hù)理體位:每2小時(shí)翻身一次，盡量多取俯臥位和半坐臥位氣道濕化：濕化加熱器內(nèi)及時(shí)添加無菌蒸餾水，新生兒機(jī)械通氣時(shí)不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達(dá)37℃，濕度100%。機(jī)械通氣的護(hù)理口腔護(hù)理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌下行感染。胸部叩擊：應(yīng)用拍背器或空心掌自外周向肺門拍擊，震動(dòng)胸部使痰液松動(dòng)易于吸出。拍擊速度為100-120次