血液透析抗凝技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理

血液透析抗凝技術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理歷史沿革血液透析常用的抗凝技術(shù)影響抗凝效果的因素血液透析抗凝的護(hù)理總結(jié)標(biāo)題沒有合適的抗凝方法歷史沿革早期血液透析進(jìn)展的一大障礙天然水蛭素是早期然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因液透析主流的抗凝方法，但因其嚴(yán)重而多發(fā)的不良反應(yīng)阻止了它進(jìn)一步的應(yīng)用。1918年人類發(fā)現(xiàn)肝素，但當(dāng)時制劑不純，影響了臨響了臨床使用。直到30年代，肝素得到較好的純化，才較多的應(yīng)用于血液凈化，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。歷史沿革隨著時代發(fā)展，血液凈化的抗凝技術(shù)在各個方面（抗凝劑的種類、制劑、使用方法等）都取得了較大進(jìn)展歷史沿革血液透析常用的抗凝技術(shù)影響抗凝效果的因素血液透析抗凝的護(hù)理總結(jié)標(biāo)題血液透析常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝技術(shù)低分子抗凝技術(shù)無肝素透析局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)血液透析常用的抗凝技術(shù)一、普通肝素抗凝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)肝素又稱未分段肝素（Unfragnatedhaperin,UFH），是一組糖蛋白混合物，分子量5-30K0K，半衰期半衰期30min-3小時。是常用的抗凝劑，與ATⅢ結(jié)合，使后者發(fā)生分子構(gòu)型改變，與凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅸa、ⅩⅡa結(jié)合并滅活血液透析常用的抗凝技術(shù)血液透析常用的抗凝技術(shù)普通肝素抗凝具有很多優(yōu)點：價格低廉使用方便魚精蛋白可中和同時普通肝素是混合物，存在許多差異性片斷，導(dǎo)致藥物結(jié)合率、清除率不同，以及其它問題：出血發(fā)生率高高脂血癥藥代動力學(xué)多變骨質(zhì)疏松對血小板影響脫發(fā)耐藥問題過敏反應(yīng)血液透析常用的抗凝技術(shù)肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑量增大而延長，應(yīng)制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中，密切監(jiān)測。?持續(xù)肝素化法?間歇肝素化法?小劑量肝素化法?局部肝素化普通肝素常用抗凝方法（一）持續(xù)肝素化法體內(nèi)首劑肝素：透析前內(nèi)首劑肝素：透析前5~15分鐘，肝素按50U/kg（2000~3000U），由內(nèi)瘺靜脈端一次性注入。

維持用藥：肝素量10~30U/kg/h（500U~2000U/h），由靜脈端持續(xù)滴注。必要時應(yīng)隨時監(jiān)測凝血指標(biāo)透析結(jié)束前30~600~60分鐘停止給藥（二）間歇肝素化法體內(nèi)首劑肝素：透析前5~15分鐘，肝素3000~4000U，由內(nèi)瘺靜脈端一次性注入。劑量按75U/kg

維持用藥：首劑后約1~2~2小時，當(dāng)ACT延長至1.5倍時，由靜脈端注入肝素1000~2000U。之后根據(jù)每半小時復(fù)查ACT的結(jié)果，追加肝素，500~1500U/30min持續(xù)給藥法較間歇給藥法并發(fā)癥少肝素劑量調(diào)整依據(jù)肝素藥物動力學(xué)測算結(jié)果調(diào)整，計算肝素敏感性，從而得到個體的肝素劑量計算頻繁一般根據(jù)經(jīng)驗值給予首劑50ukg然后在首劑給予后3-5分鐘可檢測APTT或ACT，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量，一般使結(jié)果延長至基礎(chǔ)值的1.5-2倍（180%）計算原則：肝素使用量與APTT或ACT的延長值成正比（三）小劑量肝素化法適用于中、低危出血傾向首劑：可給予750U，3分鐘后復(fù)查ACT或APTT，調(diào)整劑量使結(jié)果延長至基礎(chǔ)值的140%。根據(jù)肝素劑量與APTT或ACT延長的時間成正比的規(guī)律來調(diào)整劑量維持劑量：可予600U/h追加，根據(jù)復(fù)查凝血指標(biāo)調(diào)整（四）局部肝素化肝素由動脈輸入，魚精蛋白由靜脈回心輸入，保持濾器中（體外循環(huán)）肝素化，而對全身的抗凝作用較輕微?？蓽p少全身出血。但仍存在肝素的過敏反應(yīng)，另外還有反跳現(xiàn)象。有人認(rèn)為緩慢、持續(xù)輸注肝素和魚精蛋白可減少上述不良反應(yīng)。適用于活動性出血、高危出血傾向者（四）局部肝素化透析器動脈端給予肝素,靜脈端給予適當(dāng)劑量的魚精蛋白中和肝素輸入點魚精蛋白輸入點反應(yīng)體外肝素化反應(yīng)體內(nèi)肝素化反映肝素中和程度dialyser∕filter局部肝素化可提供較長的濾器試用壽命和較低的出血發(fā)生率，有一定的價值缺點：

凝血指標(biāo)檢測繁瑣

反跳魚精蛋白用量不足細(xì)胞和組織破壞，釋放肝素體外循環(huán)的低溫促使肝素代謝減慢魚精蛋白的代謝速度比肝素快，致使后期肝素濃度上升魚精蛋白與其他非肝素物質(zhì)結(jié)合魚精蛋白滲出血管外間隙，經(jīng)淋巴管和胸腔導(dǎo)管再逐漸進(jìn)入血循環(huán)血漿酶促使肝素由魚精蛋白-肝素復(fù)合物中釋放血液透析常用的抗凝技術(shù)二、低分子抗凝技術(shù)血液透析常用的抗凝技術(shù)法安明從豬腸粘膜提取的低分子肝素，平均相對分子量為5000保留抗栓作用，抗凝作用較弱適用于中、高危出血傾向的患者血液透析常用的抗凝技術(shù)三、無肝素透析適用于：活動性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、近期手術(shù)、大面積創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性檢查等應(yīng)用肝素有禁忌癥者，如肝素過敏、肝素引起血小板減少癥等四、局部枸櫞酸鹽抗凝技術(shù)抗凝原理：枸櫞酸鈉能與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性復(fù)合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用輸入方法：枸櫞酸鈉濃度應(yīng)為160-1600mmol/L，血液進(jìn)入透析器時枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5.0mmol/L，即可獲得滿意的抗凝效果血液透析常用的抗凝技術(shù)歷史沿革血液透析常用的抗凝技術(shù)影響抗凝效果的因素血液透析抗凝的護(hù)理總結(jié)標(biāo)題影響抗凝效果的因素尿毒癥患者的凝血狀態(tài)正常的凝血機(jī)制可由血管因素、纖溶∕凝血因素和血小板因素三大部分組成，三者之一發(fā)生變化，都會引起凝血系統(tǒng)的變化影響抗凝效果的因素血小板粘附聚集功能下降，凝血因子減少，貧血導(dǎo)致的血液粘滯度下降是導(dǎo)致尿毒癥患者凝血功能不良的原因，另外某些疾病導(dǎo)致血管條件不良可能在尿毒癥血液凈化治療患者中出現(xiàn)（糖尿病血管病變，血管炎等）影響抗凝效果的因素膜的材料膜材影響生物相容性,進(jìn)而可影響凝血系統(tǒng)在體外循環(huán)，由于管路、透析器等人工合成材料尚無法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活將不可避免影響抗凝效果的因素透析器的幾何性狀也影響凝血情況透析器形狀大口徑、短長度的管路有利于降低循環(huán)阻力，提高血流量而減少凝血的危險π×r4×Δp8×l×ηQb為血流量，r為空管半徑，Δp為外壓，l為空管長度，η為流體粘度Qb=影響抗凝效果的因素血管通路靜脈導(dǎo)管打折或位置改變置管部位的選擇導(dǎo)管的口徑、長度、形狀影響抗凝效果的因素治療模式的選擇前稀釋法減少濾器凝血發(fā)生率前稀釋歷史