甲狀腺包塊(二)

甲狀腺疾病(二）

ThyroidDiseases李紅

leehong副教授

associateprofessor第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教研室

一.AnatomyonthyroidAnatomyonthyroidAnatomyonthyroid被膜2層外層：甲狀腺鞘(perithyroidsheath)又稱假被膜：由氣管前筋膜包繞甲狀腺而成。內(nèi)層：甲狀腺纖維囊（fibrouscapsuleofthyroidgland)真被膜。兩層被膜之間稱外科間隙。意義：甲狀腺切除即在此間隙進(jìn)行分離和操著。Anatomyonthyroid韌帶甲狀腺懸韌帶：甲狀腺側(cè)葉上端甲狀腺鞘增厚形成。甲狀腺外側(cè)韌帶或Berry懸韌帶：側(cè)葉中部內(nèi)側(cè)面的甲狀腺鞘與環(huán)氣管韌帶之間借一纖維帶連接。意義：1、根據(jù)吞咽時(shí)甲狀腺可隨喉和氣管運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，判斷頸部腫物是否為甲狀腺的腫塊。2、手術(shù)時(shí)需先切斷韌帶，才能移動(dòng)甲狀腺。3、喉返神經(jīng)常緊貼在berry韌帶的后方或穿過此韌帶，手術(shù)時(shí)應(yīng)加注意。Anatomyonthyroid甲狀腺淺面解剖：(由深到淺）氣管前筋膜胸鎖乳突肌前緣舌骨下肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲狀?。╊i深筋膜淺筋膜（內(nèi)有頸闊?。┢つwAnatomyonthyroid血液供應(yīng)甲狀腺上動(dòng)脈：頸外動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈：鎖骨下動(dòng)脈甲狀腺最下動(dòng)脈：頭臂干或主動(dòng)脈弓。Anatomyonthyroid甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)外支的位置關(guān)系及意義神經(jīng)在動(dòng)脈上內(nèi)側(cè)者占40.3％神經(jīng)在后內(nèi)側(cè)者占39.5%神經(jīng)與動(dòng)脈交叉者占20.2%意義：結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，越靠近腺體越安全，如結(jié)扎部位過高時(shí)，可能誤扎喉上神經(jīng)外支。Anatomyonthyroid甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)位置關(guān)系：意義：根據(jù)神經(jīng)與動(dòng)脈復(fù)雜的毗臨關(guān)系通常發(fā)生在甲狀腺下極后方，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈通常遠(yuǎn)離甲狀腺下極。神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈總干淺面神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈總干深面神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉淺面神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉深面神經(jīng)從甲狀腺下動(dòng)脈分叉之間Anatomyonthyroid甲狀旁腺棕黃色小腺體，呈米粒狀或扁圓形黃豆?fàn)睿话銥樯舷赂饕粚?duì)，稱上甲狀旁腺和下甲狀旁腺，位于甲狀腺背面；功能：分泌甲狀旁腺素，控制人體鈣、磷代謝。位置：上甲狀旁腺較固定，在甲狀腺側(cè)葉后緣中點(diǎn)平面之上，及在環(huán)狀軟骨下緣高度附近；下甲狀旁腺：后緣中下1/3交界處以下直至下端的后下方。二、TNM分期

T分期（乳頭狀癌、濾泡狀癌和髓樣癌）T1：最大直徑不超過2cm，局限于甲狀腺內(nèi)。T2：最大直徑大于2cm，但不超過4cm，局限于甲狀腺內(nèi)。T3：最大直徑大于4cm，局限于甲狀腺內(nèi)；或不論腫瘤大小，但突破甲狀腺被膜達(dá)胸骨甲狀肌或甲狀腺前軟組織。T4a：腫瘤突破甲狀腺被膜侵及下列組織結(jié)構(gòu)：皮下軟組織、喉、氣管、食管和喉返神經(jīng)。T4b：腫瘤侵及椎前筋膜、縱隔血管或包饒頸動(dòng)脈

T4a：不論腫瘤大小，局限于甲狀腺內(nèi)。T4b：不論腫瘤大小，突破甲狀腺被膜。N分期

N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：VI區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁包括喉前淋巴結(jié)）N1b：除VI區(qū)以外的其它區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移包括單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)。M分期:M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（T分期）（未分化癌）●45歲以下的乳頭狀癌和濾泡狀癌I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1●45歲和45歲以上的乳頭狀癌和濾泡狀腺癌及髓樣癌I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；III期：T3NOMO；T1-3N1aMO

IV期A：T4aNON1aMOT1T2T3N1bMO；IV期B：T4b任何NMO；IV期C：任何T任何NM1●未分化癌（所有病例均為IV期）IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1（臨床分期）三、手術(shù)切口鎖骨上一橫指領(lǐng)式橫切口。I/甲類切口（翻制皮瓣）（術(shù)后拆線前后對(duì)比）四、部分術(shù)式的適應(yīng)癥

及處理體會(huì)（一）甲狀腺腺葉并峽部切除術(shù)適應(yīng)癥：占據(jù)一側(cè)的甲狀腺良性腫瘤甲狀腺T1-T2腫瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉，未侵犯包膜者。同側(cè)頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N0者。同側(cè)聲帶活動(dòng)正常。病理未確診，腫物為實(shí)性，質(zhì)偏硬有鈣化者。手術(shù)步驟術(shù)式要點(diǎn)：先切斷峽部，鈍性分離患側(cè)外側(cè)緣，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，使甲狀腺患側(cè)葉充分游離，有利于尋找喉返神經(jīng)。在直視下尋找喉返神經(jīng)，并保護(hù)之，切除整個(gè)側(cè)葉，尋找到喉返神經(jīng)，且在分離切除過程中避免損傷是關(guān)鍵。在患側(cè)葉下極氣管食管溝間尋找，從淺到深逐層縱向分離……白色條束狀組織。在外科間隙分離。甲狀腺游離中左側(cè)腺葉、峽部切除后（二）甲狀腺次全切除術(shù)適應(yīng)癥甲亢藥物治療未控制或藥物治療后復(fù)發(fā)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫雙側(cè)葉結(jié)節(jié)明顯且影響頸部外形，或壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀，或出現(xiàn)局部惡變者。甲狀腺乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌侵犯雙側(cè)葉但無包膜侵犯者，原發(fā)灶靠近峽部的側(cè)葉或原發(fā)于峽部向左右側(cè)葉侵犯未達(dá)腺葉背后部者。甲狀腺惡性腫瘤頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床為N0者。雙側(cè)葉多發(fā)性乳頭狀癌或?yàn)V泡狀腺癌，且雙側(cè)葉癌均未達(dá)側(cè)葉背后部者。全身情況能耐受全麻者。手術(shù)步驟術(shù)式要點(diǎn)三要點(diǎn)：鈍性分離、充分暴露；斷中靜脈、游離外側(cè)緣；斷下動(dòng)靜脈、游離下極。（三）甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺T1-T4a腫瘤，無喉、氣管、食管侵犯，能根治性切除。頸部淋巴結(jié)相互融合，與胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈分界不清，但與頸動(dòng)脈、頸椎分界清楚。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。全身情況能耐受全麻者。術(shù)式要點(diǎn)本術(shù)式由頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和甲狀腺一側(cè)葉＋峽部切除術(shù)所決定。原發(fā)灶根治性切除組織與同側(cè)頸淋巴清掃組織應(yīng)通過頸深筋膜連接保持連續(xù)整塊切除；注意避免受損淋巴管里含有癌細(xì)胞的淋巴液外溢而造成術(shù)野污染；氣管前及同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)也應(yīng)清掃（具體范圍）甲狀腺癌容易發(fā)生該區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；乳頭狀癌或?yàn)V泡狀腺癌其細(xì)胞分化程度較高，惡性程度較低，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌一般較長時(shí)間停留在包膜內(nèi)，突破包膜向包膜外擴(kuò)散在臨床中較為少見，應(yīng)嚴(yán)格選擇這一術(shù)式。（四）功能性甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺乳頭狀或?yàn)V泡狀腺癌T1-T4a腫瘤，無喉、氣管或食管侵犯，能根治性切除。頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)