嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的治療

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克的治療

（severesepsis/septicshock）內(nèi)容提要概念

指南概念（1）感染：各種病原微生物侵犯機(jī)體后產(chǎn)生的一系列病理過程。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）實(shí)質(zhì)：機(jī)體對(duì)致炎因子及其產(chǎn)生的各種炎性介質(zhì)所出現(xiàn)的一種全身性炎癥反應(yīng)符合以下2項(xiàng)或以上者：①

T>38或<36oC；②

HR>90bpm；③

RR>20bpm或PaCO2<32mmHg；

④WBC>12000/L或<4000/L或不成熟中性粒細(xì)胞>10%

。膿毒癥（sepsis）：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈的全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)實(shí)際上就是：感染+SIRSBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55概念（2）嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）：膿毒癥+下列情況：急性器官功能不全低灌注或低血壓（包括乳酸性酸中毒、少尿等）急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克（septicshock）膿毒癥導(dǎo)致的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有組織灌注異常。需要血管活性藥才能維持血壓BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55概念（3）指南嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南(2004)CritCareMed.

2004;36(3):858-73嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南(2008)CritCareMed.

2008;36(1):296-327部分內(nèi)容的更新(2012.02.06)美國Houston危重癥年會(huì)，UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.

2008指南及2012更新內(nèi)容初始復(fù)蘇感染相關(guān)建議液體療法血管活性藥正性肌力藥糖皮質(zhì)激素活化蛋白C血液制品Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松血糖控制腎替代治療應(yīng)激性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓的預(yù)防1.初始復(fù)蘇（1）早期判斷：

組織低灌注（經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液后仍持續(xù)的低血壓），或

血乳酸≥4mmol/L一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇，不應(yīng)延遲到入住ICU后才開始。最初6小時(shí)目標(biāo)：

中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg（機(jī)械通氣者，推薦12-15mmHg）平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/h

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%。1.初始復(fù)蘇（2）如不能取得中心靜脈血氧飽和度，建議將血乳酸盡快降至正常值。因血乳酸增高（≥4mmol/L）是組織灌注不足的重要指標(biāo)。（2C）初始復(fù)蘇6h后，若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2<65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺以達(dá)此目標(biāo)（2C）2.感染相關(guān)建議預(yù)防診斷治療感染源控制2.1感染預(yù)防SSC2008：預(yù)防性應(yīng)用選擇性消化道凈化（SDD）可以減少感染（尤其是肺炎），但未減少真菌血癥的發(fā)生?？梢越档椭匕Y及創(chuàng)傷患者的總病死率，而不增加G-菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。SSC2012更新：提議采用選擇性消化道凈化（SDD）和選擇性口咽凈化（SOD）以減少VAP的發(fā)生（1B）SDD：腸內(nèi)應(yīng)用不經(jīng)消化道吸收的抗生素，并短程靜脈應(yīng)用抗生素SOD：僅口咽部應(yīng)用抗生素ICU患者的消化道和口咽凈化納入了荷蘭13個(gè)ICU，5939例患者。三種處理方法（SDD，SOD，標(biāo)準(zhǔn)處理）SDD：頭孢噻肟iv*4d，口咽/胃局部用妥布霉素、多粘菌素、二性霉素B凝膠SOD：僅口咽部應(yīng)用相同抗生素。主要終點(diǎn)：28天死亡率結(jié)果：與標(biāo)準(zhǔn)組比較，SDD組的28天死亡率下降下降3.5%，SOD組下降2.9%。NEnglJMed.2009Jan1;360(1):20-31

SOD或SDD并不增加細(xì)菌的耐藥?。?！LancetInfectDis.2011May;11(5):372-80

IntensiveCareMed.2011Sep;37(9):1458-65.2.2感染診斷建議在用抗生素之前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，但不能因此而延遲抗感染治療（1C）經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)管采血至少1次（留置＜48小時(shí)的導(dǎo)管除外）還可留取其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊X線、超聲檢查（1C）SSC2012更新:對(duì)于真菌感染的高危患者，建議將G試驗(yàn)（2B）、GM試驗(yàn)和甘露聚糖抗體（2C）作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標(biāo)。2.3抗生素治療（1）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療可使用一種或多種藥物，覆蓋所有可能病原體（細(xì)菌和/或真菌）已知或懷疑假單胞菌導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，建議抗生素聯(lián)合治療（2D）中性粒細(xì)胞減少合并嚴(yán)重感染，建議經(jīng)驗(yàn)性抗生素聯(lián)合治療（2D）重癥感染經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗生素治療，建議不要超過3～5天。當(dāng)?shù)玫剿幟艚Y(jié)果后，立即采用降階梯治療，選擇適當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?D）一般抗生素治療時(shí)間推薦為7-10天。對(duì)治療反應(yīng)緩慢、感染病灶無法通暢引流、免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少）的患者可延長(zhǎng)療程以獲得充分治療（1D）SSC2012更新：建議盡早靜脈應(yīng)用抗生素，在確認(rèn)嚴(yán)重膿毒癥（1B）或膿毒性休克（1C）后1小時(shí)內(nèi)。2.3抗生素治療（2）SSC2012更新：未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，低水平的PCT可以作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)。（

2C)SchuetzP,etal.JAMA.2009Sep9;302(10):1059-66.PCT:ProHOSP試驗(yàn)納入瑞典6家醫(yī)院的1359名患者LRTIS

多中心，非劣效性，RCT試驗(yàn)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用：依據(jù)PCT、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南CONCLUSION:InpatientswithLRTIs,astrategyofPCTguidancecomparedwithstandardguidelinesresultedinsimilarratesofadverseoutcomes,aswellaslowerratesofantibioticexposureandantibiotic-associatedadverseeffects.Conclusions:

ProcalcitoninperformsbetterthanleukocytecountandC-reactiveproteinfordetectingseriousbacterialinfectionamongchildrenwithfeverwithoutsource.Consideringthepoorpooledpositivelikelihoodratioandacceptablepoolednegativelikelihoodratio,procalcitoninisbetterforrulingoutseriousbacterialinfectionthanforrulingitin.Existingstudiesdonotde?nehowbesttocombineprocalcitoninwithotherclinicalinformation.不建議將降鈣素原（PCT）作為診斷重癥感染的指標(biāo)2.4感染源控制對(duì)一些需緊急處理的特殊感染（如壞死性軟組織感染、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等），要盡快明確或排除；必要時(shí)在診斷后12h內(nèi)完成外科引流（1C）。如果認(rèn)為血管內(nèi)器械（導(dǎo)管等）是重癥膿毒癥或膿毒癥休克可能的感染源，那么在建立其它的靜脈通道后迅速去除這些器械。3.液體療法—補(bǔ)什么？SSC2008：推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。

實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。晶體液更便宜。SSC2012更新：建議在嚴(yán)重sepsis的初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）建議在嚴(yán)重sepsis和感染性休克時(shí)，初始液體復(fù)蘇組合中可加入白蛋白（2C）白蛋白o(hù)r晶體:SAFE研究2001/11至2003/6；多中心,

RCT試驗(yàn)納入澳大利亞和新西蘭16個(gè)ICU的7000名患者入選標(biāo)準(zhǔn):需要輸液治療+1項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)4%白蛋白(n=3499)

vs

生理鹽水(n=3501)ConclusionsInpatientsintheICU,useofeither4percentalbuminornormalsalineforfluidresuscitationresultsinsimilaroutcomesat28days.NEnglJMed2004;350:2247-2256.3.液體療法—怎么補(bǔ)？液體復(fù)蘇最初的目標(biāo)應(yīng)使CVP至少達(dá)到8mmHg（機(jī)械通氣的患者應(yīng)達(dá)到12mmHg）。通常在此之后還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。對(duì)于膿毒癥介導(dǎo)的組織低灌注且懷疑低容量者，初始液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6h至少30ml/kg）。(1B)建議只要患者血流動(dòng)力學(xué)（如動(dòng)脈壓、心率、尿量等）持續(xù)改善，就應(yīng)該繼續(xù)采用分次遞增的方法進(jìn)行補(bǔ)液。(1D)當(dāng)患者心臟充盈壓（CVP或PAWP）增高而血流動(dòng)力學(xué)卻無改善時(shí)，應(yīng)該顯著減慢補(bǔ)液速度。(1D)4.血管活性藥SCC2008：推薦去甲腎上腺素或多巴胺為膿毒癥患者一線升壓藥，去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一種作為一線藥仍存在爭(zhēng)論(1C)。膿毒癥休克對(duì)去甲腎上腺素或多巴胺反應(yīng)不良時(shí)，建議首選腎上腺素(2B)不推薦小劑量多巴胺用作對(duì)腎臟保護(hù)治療(1A)SCC2012更新：推薦去甲腎上腺素（NE）作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選

(1B)。建議需更多縮血管藥物時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。提議可用血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較低，存在低心輸出量或慢心率時(shí)，才考慮使用多巴胺

(2C)多巴胺or去甲腎上腺素DeBackerD,etal.NEnglJMed

2010;362(9):779-789多中心RCT試驗(yàn)（納入了比利時(shí)、奧地利、西班牙的8個(gè)ICU的1679例患者）2003.12至2007.10入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；需要升壓藥治療的休克（感染性，心源性，低血容量性）多巴胺組858例，去甲腎組821例主要終點(diǎn)：28天死亡率結(jié)果：28天病死率無差異多巴胺組心律失常更多（以房顫為主）多巴胺組更多患者因嚴(yán)重心律失常停用試驗(yàn)藥物心源性休克組：多巴胺治療28天病死率稍高

多巴胺or去甲腎上腺素DeBackerD,etal.NEnglJMed

2010;362(9):779-789在膿毒性休克患者中，與去甲腎治療相比，多巴胺治療者有更高的死亡率及心律失常發(fā)生率。5.正性肌力藥建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺；或已使用縮血管藥時(shí)加用多巴酚丁胺。（1C）6.糖皮質(zhì)激素SSC2008：僅在成年膿毒癥休克患者對(duì)容量復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差時(shí)，靜脈給予氫化可的松（2C）患者不需要升壓藥后停用糖皮