病歷復(fù)制授權(quán)委托書

病歷復(fù)制授權(quán)委托書我，________（甲方委托人姓名），身份證號(hào)碼為________，住址為________，因________（病因或疾病名稱），需要獲取本人在________（醫(yī)院名稱）治療期間的病歷資料。為此，本人委托________（乙方受托人姓名），身份證號(hào)碼為________，住址為________，代為復(fù)制本人在________（醫(yī)院名稱）治療期間的病歷資料。在此，本人向醫(yī)院作出如下復(fù)制授權(quán)委托：第一條委托事項(xiàng)本人委托乙方代為復(fù)制本人在________（醫(yī)院名稱）治療期間的病歷資料。本人所需要的病歷資料包括但不限于：門診病歷、住院病歷、檢查報(bào)告、治療方案等一切與本人疾病相關(guān)的內(nèi)容。本人委托乙方復(fù)制完畢后需要提供一份備份給我。第二條委托期限本人委托期限為________（時(shí)間），即從本委托書簽訂之日起至________（時(shí)間）。未收到回復(fù)的本人不會(huì)自動(dòng)延續(xù)。第三條授權(quán)方式本人授權(quán)乙方在本人授權(quán)期限內(nèi)，向醫(yī)院復(fù)制本人相關(guān)的所有病歷資料。本人同意在必要時(shí)主動(dòng)提供與復(fù)制病歷相關(guān)的必要信息，如身份證件、病歷號(hào)、醫(yī)院名稱等。第四條時(shí)間與地點(diǎn)本人委托乙方復(fù)制病歷的時(shí)間與地點(diǎn)由乙方與醫(yī)院協(xié)商完成，乙方只有在醫(yī)院同意的情況下才能進(jìn)行相應(yīng)措施。第五條免責(zé)聲明本人委托乙方代為復(fù)制病歷后，除因乙方故意或重大過失所造成的損失外，其他后續(xù)問題與乙方無關(guān)。本人應(yīng)自行承擔(dān)并解決可能產(chǎn)生的后續(xù)問題。本人知曉，醫(yī)院的病歷資料歸醫(yī)院所有，由醫(yī)生代表醫(yī)院保管。因此，任何個(gè)人代表醫(yī)院披露、泄露等行為與本委托書及乙方無關(guān)。第六條合同效力本委托書簽訂生效后，自動(dòng)具有合同效力，乙方有義務(wù)根據(jù)授權(quán)按照約定的時(shí)間與地點(diǎn)事先獲取本人作出的授權(quán)。第七條法律適用本委托書適用中華人民共和國(guó)法律法規(guī)。如本委托書任何條款與具體法律規(guī)定相抵觸，則該條款將視為無效，但不影響本委托書其他條款的效力。第八條爭(zhēng)議解決如本委托書因履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商加以解決；如協(xié)商不成，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟解決。本人確認(rèn)自己已仔細(xì)閱讀、理解并簽署本委托書中的所有申明和規(guī)定，本委托書自簽署之日起生效。甲方委托人簽字：_________________________