腫瘤科2015.2月護理查房(乳腺癌)

腫瘤科2015年2月份護理查房

（乳腺癌）

腫瘤科——張考

查房目的1、了解乳房的解剖及生理概要2、了解乳腺癌的病因、病理生理3、掌握乳腺癌的臨床表現(xiàn)4、了解乳腺癌的輔助檢查5、熟悉乳腺癌的臨床分期及相關治療手段、治療新進展6、掌握乳腺癌的護理措施和健康教育7、掌握乳房的自我檢查病例介紹（一）患者韓全英

女性57歲退休，因右乳腺癌術(shù)后半年余，為行再次化療于2014年12月2日步行入院。神志清楚，測體溫：36.4℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：110/64㎜Hg。病史：患者于今年5月22日在外院行右側(cè)乳腺腫塊切除+快速病檢，術(shù)中快檢為惡性，遂行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后恢復可，病理示：右乳外上象限粘液癌，伴少量導管內(nèi)癌結(jié)構(gòu)低分化，ER(3+),PR(+），Her-2（—),6/13枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于6月20日來我科行CAF方案化療4周期，方案為：環(huán)磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶，過程順利。于10月13日予行右鎖骨上、右腋下4野外照射，右側(cè)胸壁2野外照射過程順利，目前患者無發(fā)熱咳嗽咳痰，今為完成化療入院。病例介紹（二）入院查體：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右乳缺如，右側(cè)胸壁至腋窩可見20cm手術(shù)疤痕，愈合好。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率72次/分，律齊，無雜音。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢無畸形，活動正常。患者既往有高血壓病史，長期服用氨氯地平5mgQd,坎地沙坦膠囊8mgQd，血壓控制可，既往無過敏史。診療計劃：完善血常規(guī)，肝腎功能，B超等，明確全身情況，給予中藥抗腫瘤、增強免疫力、降壓等對癥支持治療，根據(jù)病情化療。病例介紹（三）輔助檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)正常，肝功能AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）：47，心電圖正常。乳腺彩超檢查示：右側(cè)乳腺切除術(shù)，左側(cè)乳腺增生。雙腎、輸尿管、膀胱B超未見異常，胸部CT示右下肺少許纖維化病灶，頭顱CT未見異常?；煼桨福涵h(huán)磷酰胺0.8d1+吡柔比星70mgd1+氟尿嘧啶0.8d1.乳房的生理解剖乳腺癌外觀及病態(tài)內(nèi)部解剖乳腺癌———粉紅殺手粉紅絲帶行動粉紅絲帶是全球乳腺癌防治運動的標志，“粉紅絲帶”活動是全球最有影響力的乳腺癌防治活動，于1992年由美國發(fā)起。每年的十月被定為“世界乳腺癌防治月”，每年十月18號被定為“防乳癌關愛日”。每到十月，世界各國的政要、名流、影視明星都會佩戴標志性的“粉紅絲帶”呼吁大家關注女性乳房健康，并自愿發(fā)放乳腺癌防治宣傳手冊，喚起女性預防、戰(zhàn)勝病魔的信心。2003年“粉紅絲帶”首次“飄”到中國。乳腺癌相關知識（一）據(jù)國際抗癌協(xié)會公布統(tǒng)計的資料數(shù)據(jù)表明，乳腺癌在全世界大多數(shù)地區(qū)的發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次于子宮癌，已成為威脅婦女健康的主要病因。它的發(fā)病常與遺傳有關，一般在40—60歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。它是一種通常發(fā)生在乳房腺上皮組織，嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌男性罕見，僅約1-2%的乳腺患者是男性。乳腺癌相關知識（二）

已知的幾種誘發(fā)乳腺癌的主要因素：

1年齡：在女性中，發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，在月經(jīng)初潮前罕見，20歲前亦少見，但20歲以后發(fā)病率迅速上升，45～50歲較高，但呈相對的平坦，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲左右達最高峰。死亡率也隨年齡而上升，在25歲以后死亡率逐步上升，直到老年時始終保持上升趨勢。2遺傳因素：家族的婦女有第一級直親家族的乳腺癌病史者，其乳腺癌的危險性是正常人群的2～3倍。3其他乳房疾病。4月經(jīng)初潮年齡：初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險性為年齡大于17歲者的2.2倍。5絕經(jīng)年齡：絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險性增加。6第一次懷孕年齡：危險性隨著初產(chǎn)年齡的推遲而逐漸增高，初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險性高于無生育史者。7絕經(jīng)后補充雌激素：在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性。

乳腺癌相關知識（二）

8口服避孕藥、內(nèi)分泌因素。9食物：尤其是脂肪飲食，可以增加乳腺癌的危險性。10飲酒。11體重增加可能是絕經(jīng)期后婦女發(fā)生乳腺癌的重要危險因素。12病毒感染13放射線作用：易提高患乳腺癌的危險性14精神因素：焦慮、緊張可抑制抗癌瘤的免疫，特別是當今的知識女性病理（一）病理分型特殊類型癌非浸潤性癌（導管原位癌和小葉原位癌）其它罕見癌浸潤性非特殊癌（最常見）早期浸潤性癌浸潤性特殊癌（二）轉(zhuǎn)移途徑1．直接浸潤 2．淋巴轉(zhuǎn)移（1）癌細胞經(jīng)胸大肌外側(cè)淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴管→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導管（左）或右淋巴管導管→靜脈→遠處轉(zhuǎn)移。

（2）癌細胞向內(nèi)側(cè)淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→靜脈→遠處轉(zhuǎn)移。3．血液轉(zhuǎn)移乳腺癌相關知識（三）乳腺癌臨床表現(xiàn)

1.無痛性腫塊。

2.乳房皮膚“橘皮樣”改變。

3.乳頭溢出血性或漿液性液體，乳頭凹陷，乳頭或乳暈皮膚破潰。

4.腋下淋巴結(jié)腫大。

臨床表現(xiàn)皮膚酒窩征橘皮樣變（一）影像學檢查1、X線：乳房鉬靶X線攝片—普查方法，發(fā)現(xiàn)早期乳房癌2、B超3、近紅外線掃描4、熱圖像（二）細胞學和活體組織病理檢查（三）乳腺導管內(nèi)鏡檢查【輔助檢查】乳腺癌的臨床分期

0期（原位癌）：有以下兩種類型的原位癌

導管原位癌：異常細胞局限在導管內(nèi)而沒有向外侵犯。如果突破導管侵犯周圍組織就成為浸潤癌。目前還不能預測哪些腫瘤會發(fā)展成為浸潤癌。

小葉原位癌：異常細胞局限在乳腺小葉內(nèi)，很少發(fā)展成浸潤癌。但是小葉原位癌患者發(fā)生對側(cè)乳腺癌的風險增加。Ⅰ期：腫瘤直徑<2cm且無乳房外轉(zhuǎn)移Ⅱ期：

ⅡA期：未發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，但腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；或腫塊直徑≤2cm、有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腫塊2-5cm，但腋下淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移

ⅡB期：腫塊直徑2-5cm、腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或直徑>5cm，但腋下淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移

乳腺癌的臨床分期Ⅲ期:

ⅢA期：無論腫瘤大小或是否發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，發(fā)生腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且相互融合、或與其他組織固定、或發(fā)生胸骨后附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢB期：任何大小的腫瘤，已侵犯胸壁或乳房皮膚，并且腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并相互融合、或與其他組織固定、或發(fā)生胸骨后附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

ⅢC期：無論腫瘤大小或是否在乳房發(fā)現(xiàn)腫瘤，只要發(fā)現(xiàn)侵犯到胸壁和/或乳房皮膚，并且轉(zhuǎn)移至鎖骨上或鎖骨下淋巴結(jié),或腋窩和胸骨附近的內(nèi)乳淋巴結(jié)都有轉(zhuǎn)移。ⅢC期又分為可手術(shù)和不可手術(shù)ⅢC

可手術(shù)ⅢC：（1）10個或更多腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）腋下和胸骨附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不可手術(shù)的ⅢC：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：已有遠處轉(zhuǎn)移，多數(shù)為骨、肺、肝、腦轉(zhuǎn)移.炎性乳癌：腫瘤向乳房皮膚廣泛轉(zhuǎn)移的乳腺癌叫炎性乳腺癌，表現(xiàn)為紅、腫、熱。紅和熱是由于腫瘤細胞阻塞了皮膚淋巴管造成，乳腺皮膚也可表現(xiàn)為橘皮樣改變。炎性乳癌可無乳房腫塊。炎性乳癌可以是ⅢB期、ⅢC期，或者已為Ⅳ期.乳腺癌治療手段（一）(1)手術(shù)治療：手術(shù)方式包括：根治術(shù)（適用于符合國際臨床分期為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身狀況能耐受手術(shù)者）、擴大根治術(shù)（此術(shù)在根治術(shù)的基礎上同時清除內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，臨床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病變在乳房中央或內(nèi)側(cè)者適用）、改良根治術(shù)（適用于臨床Ⅰ、Ⅱa期及腋窩無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人。但對已有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者慎用）、單純?nèi)橄偾谐g(shù)（對原位癌、微小癌及因老年體弱，不能耐受根治術(shù)者適用。單純切除術(shù)后必須追加放療或化療）、保留乳房外形保守術(shù)（對腫瘤直徑＜4cm。周圍型腫瘤、單發(fā)病灶、腫瘤切緣有正常組織、淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移者）(2)放射治療：是本病主要治療方法之一，屬于局部治療手段。放射治療應用于：①根治性放射治療；②術(shù)前、術(shù)后輔助治療；③姑息性放射治療。以放療為主，佐以范圍較小的手術(shù)(如腫塊切除)，其初步效果令人鼓舞。(3)化學藥物治療：乳腺癌對化療比較敏感。對有陽性淋巴結(jié)體征的絕經(jīng)婦女較適宜。目前乳腺癌較常用的化療方案有ATC（阿霉素+多西紫杉醇+環(huán)磷酰胺）CAF（環(huán)磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶）AC(多柔比星+環(huán)磷酰胺）等乳腺癌治療手段（二）（4）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療對乳腺癌的生長和消退有控制作用。約有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、腎上腺或垂體切除術(shù)可獲得緩解或部分緩解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）(5)免疫治療：從理論上來看，免疫治療最具有特異性，不僅損害癌細胞，不損害正常細胞，治療效果為全身性，適用于治療非局限的腫瘤。（6）綜合治療：現(xiàn)在對于腫瘤的治療多數(shù)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，理論上早診斷、早治療，早中期手術(shù)、放化療有少數(shù)的根治機會。也可聯(lián)合生物靶向治療。分子靶向治療適用于HER-2陽性過度表達的病人，推薦使用赫賽汀，其有效率在30%左右。乳腺癌治療新進展分子靶向治療（赫塞丁、伊馬替尼）：靶向治療與傳統(tǒng)化療藥物相比，其針對性更強，毒副反應相對較低，但通常治療費用較高。護理診斷、護理措施與護理目標（一）護理診斷：焦慮——與確診癌癥，擔心疾病久治不愈，環(huán)境陌生，手術(shù)后體形改變有關。護理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關規(guī)章制度，介紹經(jīng)管醫(yī)生、責任護士及適于溝通的病友，拉近與患者的距離。2、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。3、經(jīng)常巡視病房，安慰關心病人，耐心講解病人提出的問題4、適當?shù)南蚧颊呒凹覍俳榻B相關疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，激發(fā)患者以成功、自信的心理正確對待疾病，以良好的心態(tài)配合治療。護理目標：患者熟悉環(huán)境，配合治療，焦慮減輕。護理診斷、護理措施與護理目標（二）護理診斷：感染——與留置PICC管、術(shù)后傷口及化療有關護理措施：1、嚴格無菌操作，PICC置管貼膜一周更換一次，消毒規(guī)范嚴格。加強巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口敷料及PICC管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2、密切觀察體溫的變化，有無感染征兆。3、保持病室整潔，定時開窗通風，限制人員探視，避免交叉感染。4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如血白細胞<3ⅹ109/L,血小板<50ⅹ109/L,血紅蛋白<80g/L，應提醒醫(yī)生停藥。若血白細胞<1ⅹ109/L，應實行保護性隔離，住單間或隔離病房，臥床休息、制動；病房經(jīng)常開窗通風，紫外線消毒2次/d,限制探視；做好口腔護理，用朵貝爾氏漱口液漱口，3次/d；監(jiān)測生命體征（尤其是Ｔ）及血小板減少引起的出血傾向，并及時處理；按醫(yī)囑使用升白細胞的生物制劑重組人粒細胞集落刺激因子如惠而血(瑞白)50ug/m2皮下注射護理目標：患者體溫正常，化療期間未發(fā)生感染。護理診斷、護理措施與護理目標（三）護理診斷：營養(yǎng)缺乏——與化療后胃腸道反應有關（食欲