慢性腎臟病患者管理及一體化治療課件

慢性腎臟病患者管理及一體化治療重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院腎內(nèi)科劉玲慢性腎臟病患者管理及一體化治療1近期，由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王海燕教授牽頭的“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”結(jié)果于最近在著名醫(yī)學(xué)刊物《柳葉刀》上刊出。研究結(jié)果顯示，我國成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)我國現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億人。慢性腎臟?。–KD）

CKD是世界性公共健康問題近期，由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科王海燕教授牽頭的“2全球透析人群及透析費(fèi)用的增長趨勢

全球透析人群及透析費(fèi)用的增長趨勢 3我國現(xiàn)有尿毒癥病人總數(shù)超過200萬CKD早期患病率是ESRD患病率的100倍慢性腎臟病患者管理及一體化治療ppt課件4慢性腎臟病(CKD)的定義腎損害≧3個月血/尿成分異常影像學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常

腎小球?yàn)V過率<60ml/min/1.73m2

≧3個月。腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損害超過3個月NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.慢性腎臟病(CKD)的定義腎損害≧3個月腎臟的結(jié)構(gòu)和功能損5CKD的分期分期

描述

GFR(ml/min/1.73m2)

1

腎臟損傷，GFR正?；蛟黾?/p>

≥90

2

腎臟損傷，GFR輕度下降

60-89

3

GFR中度下降

30-59

4

GFR嚴(yán)重下降

15-29

5

ESRD(終末期腎病)

﹤15（或透析）CKD的分期分期描述6

腎臟有強(qiáng)大的儲備功能，早期損害不易出現(xiàn)臨床癥狀，但當(dāng)臨床出現(xiàn)腎臟損害及合并癥時(shí)，腎臟損害往往難以逆轉(zhuǎn)。因此當(dāng)今對CKD治療的認(rèn)識也重點(diǎn)由疾病的診斷及腎病的特殊治療階段向重視疾病早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)的干預(yù)疾病的進(jìn)展、有效地預(yù)防合并癥的方向發(fā)展。腎臟有強(qiáng)大的儲備功能，早期損害不易出現(xiàn)臨床癥狀，7CKD的一體化治療（integratedtherapy）指對CKD有一個合理、有效的整體計(jì)劃，包括病人教育、疾病的早期診斷、積極有效地治療原發(fā)病、預(yù)防并發(fā)癥，保護(hù)殘余腎功能，延緩病情發(fā)展，適時(shí)開始腎臟替代治療（RRT）。

目的：使CKD患者獲得最佳的生活質(zhì)量和盡可能恢復(fù)其勞動能力。CKD的一體化治療（integratedtherapy）8一、改變生活方式、預(yù)防CKD的發(fā)生堅(jiān)持低鹽，清淡飲食平衡膳食，不暴飲暴食增加腎臟負(fù)擔(dān)

適當(dāng)多飲水，不憋尿

堅(jiān)持體育鍛煉，控制體重

避免感冒，咽喉、扁桃體有炎癥時(shí)積極治療，防止鏈球菌感染誘發(fā)腎臟疾病

戒煙，避免酗酒

避免濫用藥物一、改變生活方式、預(yù)防CKD的發(fā)生堅(jiān)持低鹽，清淡飲食9二、及時(shí)并早期診斷CKD普及腎病知識，提高臨床醫(yī)生對腎病及可能引起腎臟損害疾病的認(rèn)識，一旦診斷CKD，應(yīng)轉(zhuǎn)診到腎病?？七M(jìn)行治療。北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科左力教授曾對腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，68.9%的醫(yī)生認(rèn)為患者在RRT前看過腎科醫(yī)師的不足50%，首次看病時(shí)，24.8%已經(jīng)達(dá)到CKD5期，腎功能正常者僅33%。由此可見，在我國腎臟病被延誤診斷及治療的現(xiàn)象非常普遍。二、及時(shí)并早期診斷CKD普及腎病知識，提高臨床醫(yī)生10CKD高危人群慢性腎臟病高危人群主要包括高血壓病人、糖尿病患者、65歲以上老年人、長期服用腎毒性藥物者以及有慢性腎臟病家族史者。CKD高危人群慢性腎臟病高危人群主要包括高11早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點(diǎn)殘余腎功能肌酐清除率(ml/min)適時(shí)透析?253020101550早期轉(zhuǎn)診晚期轉(zhuǎn)診早期轉(zhuǎn)入?？凭驮\的優(yōu)點(diǎn)殘余腎功能肌酐清除率(ml/min)12慢性腎臟病的相關(guān)檢查蛋白尿的評價(jià)（指南5）血尿的評價(jià)（指南6）其他表明腎損傷的指標(biāo)（指南6）影像學(xué)檢查異常（指南6）慢性腎臟病的相關(guān)檢查蛋白尿的評價(jià)（指南5）13成人蛋白尿的篩查可用任何時(shí)間的尿，但隨機(jī)清晨尿最好使用白蛋白特異性試紙條如果陽性應(yīng)當(dāng)在3月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白定量如果間隔3月兩次尿蛋白陽性，可診斷慢性腎臟病強(qiáng)調(diào)對CKD高危人群定期進(jìn)行尿微量白蛋白/肌酐監(jiān)測成人蛋白尿的篩查可用任何時(shí)間的尿，但隨機(jī)清晨尿最好14成人慢性腎臟病的隨診使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白總量24小時(shí)尿蛋白定量成人慢性腎臟病的隨診使用尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白總量15血尿的鑒別診斷尿試紙條BLD（＋）重復(fù)試紙條檢查結(jié)束（除外間斷血尿）尿沉渣檢查正常形態(tài)紅細(xì)胞變形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞管型非腎小球源性血尿腎小球源性血尿+-NEnglJMed2003;348:2330-8.血尿的鑒別診斷尿試紙條BLD（＋）重復(fù)試紙條檢查結(jié)束（除外間16影像學(xué)檢查影像學(xué)特點(diǎn)與之相關(guān)的腎臟病超聲檢查

一般表現(xiàn)可顯示腎鈣質(zhì)沉著或結(jié)石、腎積水或腫物

回聲增強(qiáng)可提示囊性腎病或“醫(yī)源性腎病”（medicalkidneydisease）

腎臟小、回聲強(qiáng)慢性腎臟病

腎臟增大腫瘤、浸潤性疾病或引起腎病綜合征的疾病

大小不一致/斑痕腎血管疾病、結(jié)石或炎癥引起的泌尿科疾病或小管間質(zhì)病

多普勒檢查可用于診斷靜脈血栓，在動脈硬化中的診斷作用稍差靜脈腎盂造影可提示兩側(cè)腎臟大小功能不一致、結(jié)石梗阻、腫瘤、瘢痕或髓質(zhì)海綿腎CT可顯示梗阻、腫瘤、囊腫或輸尿管結(jié)石；使用造影劑的螺旋CT可顯示腎動脈的硬化MRI可顯示腫物、腎靜脈血栓、囊腫等，使用gadolinium血管造影可以用于腎功能減退的病人核素掃描可以提示腎臟大小和功能不一致、腎動脈硬化、急性腎盂腎炎或瘢痕影像學(xué)檢查影像學(xué)特點(diǎn)與之相關(guān)的腎臟病超聲檢查一般表現(xiàn)可顯17為何評估腎功能主張用GFR作為分期標(biāo)準(zhǔn)？

在健康人及病人中，GFR水平被認(rèn)為是所有評估腎功能的最好辦法。GFR的正常水平隨年齡、性別、體重大小不同而不同。為何評估腎功能主張用GFR作為分期標(biāo)準(zhǔn)？在健康人及18血清肌酐不是理想的GFR指標(biāo)對血清肌酐的影響機(jī)制/評論腎臟疾病升高GFR降低；但腎小管對肌酐分泌的增加肌肉質(zhì)量減少降低肌酐的生成減少對烹調(diào)肉類的吸收升高肌酐的生成增加：但是這一升高會被GFR的升高所掩蓋營養(yǎng)不良降低肌肉質(zhì)量的減少，飲食肉類減少：使得肌酐的生成減少甲氧芐啶,西咪替丁升高抑制腎小管對肌酐的分泌氟胞嘧啶頭孢菌素類升高苦味酸法測定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽性酮癥酸中毒升高苦味酸測定法測定肌酐時(shí)，出現(xiàn)假陽性反應(yīng)血清肌酐不是理想的GFR指標(biāo)對血清肌酐機(jī)制/評論腎臟疾病升高19簡化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）男=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203女=男×0.742JASN2000;11:A0828簡化MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）JASN20三、保護(hù)殘存腎單位，延緩病情發(fā)展對于CKD或CRF患者進(jìn)行疾病的治療、教育、指導(dǎo)，以延緩CRF的發(fā)展。三、保護(hù)殘存腎單位，延緩病情發(fā)展對于CKD或CRF患者進(jìn)行21急性加重危險(xiǎn)因素血容量不足腎局部血供急劇減少（腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI或ARB）累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重嚴(yán)重高血壓腎毒性藥物泌尿系梗阻嚴(yán)重感染高鈣血癥及嚴(yán)重肝功能不全等急性加重危險(xiǎn)因素血容量不足22積極處理可變危險(xiǎn)因素

上述因素往往有不同程度的可逆性，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，常可使腎功能得到較好恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)到急性損害前的水平。積極處理可變危險(xiǎn)因素

上述因素往往有不同程度的可逆23漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血糖高血壓蛋白尿低白蛋白血癥吸煙營養(yǎng)不良高脂血癥尿毒癥毒素漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血糖24多重危險(xiǎn)因素干預(yù)降低血壓：＜130/80或＜125/75（蛋白尿＞1g/d）RAS阻斷他汀類治療：LDL＜2.6mmol/LHb＜110g/L者用EPO，靶目標(biāo)110-130g/L控制鈣、磷代謝紊亂CVD和糖尿病患者用阿斯匹林心肌梗死后或心力衰竭者用β阻滯劑控制糖尿病，使HbA1C＜0.77禁煙如果HCO3＜18mmol/L，治療酸中毒飲食：35Kcal/kg/d，0.8g蛋白尿/d多重危險(xiǎn)因素干預(yù)降低血壓：＜130/80或＜125/75（蛋25我們在臨床工作中如何根據(jù)病人實(shí)際情況做出個體化治療？

我們在臨床工作中如何根據(jù)病人實(shí)際情況做出個體化治療？26

可參照K/DIGO指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定一套臨床行動方案、對CKD病人治療、隨訪、復(fù)診方案，能進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量水平。將患者與醫(yī)生緊緊聯(lián)系在一起?？蓞⒄誎/DIGO指南，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制27四、完善腎替代治療前的準(zhǔn)備工作患者及家屬教育一體化治療強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)及社會其它人員包括家屬對患者的關(guān)愛。適時(shí)地進(jìn)行廣泛的宣教，使他們了解及掌握所患疾病的基本知識，知曉如何保護(hù)腎臟及延緩腎臟病變進(jìn)展。突出體現(xiàn)在如何合理飲食、怎樣監(jiān)測血壓、以及科學(xué)地安排生活、起居及日?；顒恿康?。此外，應(yīng)提前采取RRT的必要性教育，使患者從心理上、生理上對接受RRT做好準(zhǔn)備。四、完善腎替代治療前的準(zhǔn)備工作患者及家屬教育一體化治28五、適時(shí)開展腎替代治療血液透析腹膜透析

腎移植五、適時(shí)開展腎替代治療血液透析29PereiraB.ASN1998一體化ESRD治療：

透前PereiraB.ASN1998一體化ESRD治療：

30慢性腎臟病患者管理及一體化治療ppt課件31血液透析血液透析32腹透示意圖腹透示意圖33腎移植示意圖腎移植示意圖34根據(jù)分期制定的臨床行動方案分期臨床情況GFRml/min/1.73m2行動方案1腎損害，GFR正?；蛏摺?0腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫(yī)生需細(xì)致檢查才能測定腎的損害程度診斷和治療合并癥的治療延緩腎病的進(jìn)展控制CVD危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度下降60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢3腎損害，GFR中度下降30～59腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重下降15～29腎功能丟失達(dá)到80~90%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎功能衰竭＜15或透析腎功能丟失達(dá)95%以上腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療腎臟替代治療根據(jù)分期制定的臨床行動方案分期臨床情況GFRml/min/135重視以人為本，預(yù)防為主，加強(qiáng)對各類高危因素及高危人群的監(jiān)控與防治，建立對CKD患者的長期隨訪體系，建立對患者的系統(tǒng)管理和有計(jì)劃的分級、分層醫(yī)療，使疾病本身以及慢性進(jìn)展的各個影響環(huán)節(jié)隨時(shí)得到有效的監(jiān)控與防治，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究，不斷規(guī)范CKD臨床診斷治療方案，以期望達(dá)到有效減少CKD的患病人群，延緩CKD