護(hù)理查房-急診科

急診科護(hù)理查房-----急性胰腺炎溫州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院陳娜

簡(jiǎn)要病史患者因”順產(chǎn)1天,腹痛腹脹1天”收入院.于11月3日晚18:30在永嘉某醫(yī)院順產(chǎn)后一直腹部不適疼痛,無(wú)胃寒,發(fā)熱后腹痛腹脹加重,與今日6時(shí)許轉(zhuǎn)其外科B超示”膽囊結(jié)石膽囊炎”,給予抗炎補(bǔ)液治療后心率逐漸快至160次/分,神志漸漸模糊,腹部逐漸膨隆,腹脹.于當(dāng)晚9點(diǎn)來(lái)我院婦產(chǎn)科測(cè)血壓80/50mmHg,心率163次/分,行腹部CT示”胰腺炎伴有腹水,兩肺滲出改變”,婦產(chǎn)科會(huì)診后無(wú)婦科情況,普外科會(huì)診B超引導(dǎo)下行腹腔引流術(shù),共引流出約2500ml深黃色腹水,予補(bǔ)液擴(kuò)容血壓在110/60mmHg降至102次/分后神志清楚,查血淀粉酶610u/L,肌酐208umol/L,血鈣1.4mmol/L.考慮”重癥胰腺炎,急性腎功能不全,休克”收住EICU.測(cè)T37度，P109次/分。

戈登健康型態(tài):1.健康感知—健康管理型態(tài):患者無(wú)吸煙飲酒史,既往自覺(jué)健康狀況良好,本次住院希盡快恢復(fù)健康.2.營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài)：患者食欲良好，既往無(wú)明顯挑食習(xí)慣，每餐進(jìn)食米飯2-3兩。住院期間體溫有升高,輕度水電介質(zhì)紊亂,目前無(wú)感染存在.3.排泄形態(tài):患者以往大小便正常,現(xiàn)留置導(dǎo)尿臥床休息.4.活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài)：患者平日體健,很少參加體育鍛煉5.睡眠-休息形態(tài):

患者一般9點(diǎn)入睡,早上6點(diǎn)左右起床,睡眠質(zhì)量好,有午睡習(xí)慣,一般半小時(shí)至一小時(shí),住院來(lái)睡眠稍差.6.認(rèn)知-感知形態(tài):患者聽(tīng)力視力,記憶力正常,無(wú)感知異常,小學(xué)畢業(yè),對(duì)保健知識(shí)了解甚少,本次住院后對(duì)本病大有了解.7.自我感覺(jué)-自我概念形態(tài):患者自我感覺(jué)良好,能積極配合各種檢查和治療護(hù)理,目前最關(guān)心的是健康出院.8.角色-關(guān)系形態(tài):患者與家人溝通無(wú)障礙,家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系良好,住院期間與病友和醫(yī)護(hù)人員關(guān)系融洽。9.性-生殖形態(tài):患者24歲結(jié)婚,育一子一女,夫妻關(guān)系和睦.10.應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受形態(tài)：

患者平時(shí)遇到問(wèn)題大多與家人商量解決。近年來(lái)遇到最大問(wèn)題是此次住院。11.價(jià)值-信仰形態(tài)：

患者信佛教,認(rèn)為健康最重要.

實(shí)驗(yàn)室檢查2005-11-4血鉀4.25mmol/L血鈉124mmol/L血肌酐208umol/L尿素氮11.1mmol/L血淀粉酶610u/L血糖6.99mmol/L2005-11-12血糖5.71mmol/L尿素氮1.8mmol/L血肌酐48umol/L血鉀2.79mmol/L血鈉130mmol/L特殊檢查2005-11-5彩超:急性胰腺炎膽囊結(jié)石膽囊炎護(hù)理診斷與問(wèn)題P1組織灌注量改變P2舒適的改變:疼痛P3體液不足P4有感染的危險(xiǎn)P5排尿形態(tài)的改變P6血糖調(diào)節(jié)異常P7睡眠形態(tài)紊亂P8焦慮P9知識(shí)缺乏相關(guān)因素預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)P1組織灌注量改變

相關(guān)因素：1急性出血壞死性胰腺炎2有效循環(huán)血量不足

預(yù)期目標(biāo)：1有效循環(huán)血量充足，無(wú)休克征。2及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理休克先兆，病人表現(xiàn)生命體征平穩(wěn)。

護(hù)理措施：1嚴(yán)密觀察患者意識(shí)，精神狀態(tài)，肢端溫度及尿量的變化，監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆癥狀。2迅速建立靜脈通路，應(yīng)給予白蛋白，鮮血及代血漿等（如賀斯），輸液速度及量應(yīng)根據(jù)CVP尿量及治療效果加以調(diào)整。3使用改善循環(huán)及升壓藥物，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)微泵速度，防止藥液4及時(shí)糾正酸中毒，靜脈滴注5％NaHCO3時(shí)，注意觀察防止外漏，避免局部組織壞死。5遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心，利尿，透析等治療，防止出現(xiàn)多臟器衰竭。6注意皮膚粘膜有無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，及出血傾向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC早期癥狀。效果評(píng)價(jià):有效循環(huán)血量充足，無(wú)休克征,生命體征平穩(wěn)(05-11-4)P2舒適的改變：疼痛

相關(guān)因素：1胰液分泌刺激引起疼痛。2膽囊結(jié)石,膽囊炎引起疼痛

預(yù)期目標(biāo)：患者主訴疼痛減輕或緩解。

護(hù)理措施：1保持環(huán)境安靜，臥床休息，禁食，胃腸減壓，引流，以減少對(duì)胰腺的刺激.2避免衣服過(guò)緊，腹帶包扎適宜，協(xié)助患者取舒適臥位。3密切觀察腹痛情況，了解有無(wú)腹肌緊張及疼痛程度和范圍，創(chuàng)口敷料有無(wú)滲血滲液，如有滲液，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生換藥

效果評(píng)價(jià):患者主訴疼痛緩解(05-11-5)P3體液不足

相關(guān)因素：1禁食2胃腸減壓3引流

預(yù)期目標(biāo)：體液攝入充足，無(wú)脫水征表現(xiàn)。

護(hù)理措施：1評(píng)估患者有無(wú)口渴