內(nèi)科護理學(xué) 泌尿系統(tǒng) CPR

慢性腎衰竭chronicrenalfailure慢性腎衰：各種腎臟疾病的晚期腎功能緩慢進行性減退代謝產(chǎn)物潴留水、電紊亂和酸堿失衡全身各系統(tǒng)癥狀

概述

病因任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎是我國最常見的病因糖尿病腎病是國外最常見的病因

發(fā)病機制慢性腎衰進行性惡化的機制：健存腎單位學(xué)說：

腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大

健存腎單位血流動力學(xué)變化（三高）

腎單位進行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期

發(fā)病機制慢性腎衰進行性惡化的機制：健存腎單位學(xué)說：

三高RAAS（AII）損傷內(nèi)皮細胞損傷上皮細胞毛血球通透性↑高血壓炎癥介導(dǎo)小管間質(zhì)損害增生血栓小球硬化TGF-β1囊內(nèi)壓↑↑

發(fā)病機制慢性腎衰進行性惡化的機制：健存腎單位學(xué)說：矯枉失衡學(xué)說：

高磷血癥低鈣血癥PTH分泌↑骨質(zhì)營養(yǎng)不良酸中毒CRF骨骼脫鈣1,25-(OH)2-D3↓腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓

發(fā)病機制慢性腎衰進行性惡化的機制：健存腎單位學(xué)說：矯枉失衡學(xué)說：

ATⅡ→腎小球毛細血管壓力增高→促進腎小球硬化

→蛋白濾出增多→腎功能進行性惡化

發(fā)病機制慢性腎衰進行性惡化的機制：健存腎單位學(xué)說：矯枉失衡學(xué)說：

ATⅡ遺傳：

ACE基因與腎功能減退的速度有重要關(guān)系

發(fā)病機制慢性腎衰進行性惡化的機制：尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制：

水電酸堿失衡尿毒癥毒素內(nèi)分泌障礙

臨床表現(xiàn)病變復(fù)雜，累及各個臟器早期表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀殘余腎單位不能適應(yīng)機體要求時，出現(xiàn)腎衰癥狀透析可改善尿毒癥的大部分癥狀透析可使某些癥狀持續(xù)甚至加重

臨床表現(xiàn)＝各系統(tǒng)表現(xiàn)＋水、電、酸堿失衡表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他是最早、最常見癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍口腔有氨臭味上消化道出血

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他RBC：

貧血是尿毒癥病人必有的癥狀

與尿毒癥程度相平行EPO減少為主要原因

PLT：破壞增多WBC：數(shù)量減少能力減弱

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他是腎衰最常見的死因高血壓：心衰：尿毒癥性心肌病心包炎：尿素癥性心包炎透析不充分動脈硬化：進展迅速全身周圍動脈均可

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度精神異常：譫妄、幻覺、昏迷晚期：周圍神經(jīng)病變感覺異常：肢端襪套樣分布肌無力：近端肌受累較常見透析失衡綜合征：尿素氮降低過快，細胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴重者出現(xiàn)驚厥。

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他肌肉興奮性增加：肌顫、呃逆腎性骨?。鹤园l(fā)性骨折

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他酸中毒時呼吸深而長尿毒癥性支氣管炎尿毒癥性肺炎（蝴蝶翼）尿毒癥性胸膜炎等

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他尿毒癥面容皮膚搔癢、尿素霜沉積透析不能改善

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升

臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚內(nèi)分泌系統(tǒng)其他易于并發(fā)嚴重感染體溫過低糖代謝異常脂代謝異常高尿酸血癥

臨床表現(xiàn)水、電、酸堿失衡水：脫水或水腫鈉：低鈉或鈉潴留鉀：高鉀或低鉀酸堿：代謝性酸中毒鈣磷：低鈣高磷高磷血癥低鈣血癥PTH分泌↑骨質(zhì)營養(yǎng)不良酸中毒CRF骨骼脫鈣1,25-(OH)2-D3↓腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓致高鉀的常見原因：攝入含K+藥物輸庫血應(yīng)用保K+利尿藥尿少，排出K+↓

代酸，感染，創(chuàng)傷鎂：高鎂

診斷腎衰的診斷基礎(chǔ)疾病的診斷尋找腎功能惡化的因素腎功能分期

診斷腎衰的診斷腎臟病史臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、腎功能、輔檢

診斷腎衰的診斷基礎(chǔ)疾病的診斷病史體征影像學(xué)腎活檢

診斷腎衰的診斷基礎(chǔ)疾病的診斷尋找腎功能惡化的因素血容量不足、心衰和嚴重心律失常感染尿路梗阻：最常見是尿路結(jié)石腎毒性藥物：如氨基甙類，X線造影劑等急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)等高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化

診斷腎衰的診斷基礎(chǔ)疾病的診斷尋找腎功能惡化的因素腎功能分期我國慢性腎衰的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期描述GFR分期描述GFR

1正常≥90代償期50~802腎功能輕度下降60～89失代償25~503腎功能中度下降30～59腎衰竭10~254腎功能重度下降15～29尿毒癥<105腎衰竭<15或透析

診斷

治療原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食解除或減輕尿毒癥癥狀分期描述GFR治療計劃1

GFR正常或↑

≥90

診斷和治療治療合并癥延緩疾病進展減少心血管疾患危險因素2GFR輕度↓60～89估計疾病是否進展和進展速度3GFR中度↓30～59評價和治療并發(fā)癥4GFR嚴重↓15～29準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭<15或透析腎臟替代治療

治療原則：根治病因、消除誘因、調(diào)整飲食解除或減輕尿毒癥癥狀措施：治療基礎(chǔ)病和致惡化因素延緩CRF的發(fā)展并發(fā)癥的治療替代治療

治療措施：治療基礎(chǔ)病和致惡化因素

治療措施：治療基礎(chǔ)病和致惡化因素延緩CRF的發(fā)展飲食治療限制蛋白量：GFR10～20：0.6k/kg.d5～10：0.4<5：0.3

質(zhì)：以動物蛋白為主（60%）植物蛋白減至最低量用麥淀粉作主食

EAA：

治療措施：治療基礎(chǔ)病和致惡化因素延緩CRF的發(fā)展飲食治療限制蛋白保證熱量：30kcal/kg.d鉀：尿量>1000ml/d不限制鈉：血鈉不低者限鹽磷：低磷600mg/d水：尿少、心衰、水腫者限水尿量>1000ml/d不限制其他：維生素、葉酸等

治療措施：治療基礎(chǔ)病和致惡化因素延緩CRF的發(fā)展飲食治療控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力Scr>350μmol/L慎用

治療措施：治療基礎(chǔ)病和致惡化因素延緩CRF的發(fā)展飲食治療控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力高脂血癥

治療措施：治療基礎(chǔ)病和致惡化因素延緩CRF的發(fā)展飲食治療控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力高脂血癥高尿酸血癥SUA<600μmol/L對腎無損害繼發(fā)性痛風(fēng)則按痛風(fēng)治療

治療措施：治療基礎(chǔ)病和致惡化因素延緩CRF的發(fā)展并發(fā)癥治療（對癥支持）鈉、水失衡水腫重時，控制入水量：前1日尿量+500ml