血液透析急性并發(fā)癥及其處理 2

河北省腎臟病研究中心河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液透析急性并發(fā)癥李英

血液透析（hemodialysis，簡稱血透）作為常規(guī)治療急性和慢性腎功能衰竭，僅有半個世紀(jì)的歷史。這種臨床技術(shù)的出現(xiàn)，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上可以說具有劃時代的的意義，它拯救了千百萬人的生命。血透是各種腎臟替代性治療中發(fā)展最早、應(yīng)用最普遍的方法。其相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展也極其迅速，從新型血液透析機(jī)、新材料透析器、水處理設(shè)備的問世和完善，到各類型血管通路的創(chuàng)建、透析液的改進(jìn)以及由血透技術(shù)衍生出來的各種血液凈化技術(shù)，如血液濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、連續(xù)性動靜脈血液濾過等，均在這短短的近30年內(nèi)發(fā)展起來。血透是目前治療急、慢性腎功能衰竭可靠的方法之一，使成千上萬的病人得以存活或延長生命。透析（dialysis）是一種溶液通過半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過程。半透膜是指一張布滿許多小孔的薄膜，因膜的孔隙直徑大小在一定范圍內(nèi)，使得膜兩側(cè)溶液中的水分子和小分子的溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)分子）則不能通過。透析原理

血液透析就是根據(jù)此原理，將病人血液和透析液同時以相反方向引入透析器內(nèi)，分別流經(jīng)透析膜兩側(cè)，兩側(cè)的溶質(zhì)和水在濃度和壓力梯度的作用下做跨膜運(yùn)動，進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中代謝積累的尿素、肌酐、胍類、酸根和過多的電解質(zhì)被交換至透析液當(dāng)中，而透析液中的碳酸氫根、葡萄糖、電解質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)被補(bǔ)充到血液中，從而達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的目的。血液透析的基本原理是彌散和對流。血液側(cè)透析液側(cè)透析膜溶質(zhì)運(yùn)動方向透析原理常見血液透析急性并發(fā)癥低血壓高血壓肌肉痛性痙攣心律失常失衡綜合征透析器反應(yīng)發(fā)熱出血溶血頭痛空氣栓塞惡心、嘔吐1.透析低血壓及其處理

透析中低血壓（intradialysishypertension）是指患者在血液透析過程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有臨床癥狀。是透析過程中常見急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%。臨床表現(xiàn)：輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意。重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。1.透析低血壓及其處理1.透析低血壓及其處理如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位；快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾；吸氧，改善心肌功能；降低透析機(jī)溫度，提高透析鈉濃度；如停止超濾、擴(kuò)容后仍不能緩解，可降低血流量；高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益；若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥；嚴(yán)密觀察病情變化，必要時終止透析治療。應(yīng)急處理1.透析低血壓及其處理防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預(yù)沖量小的透析器和動靜脈血路；預(yù)沖液輸回體內(nèi)；應(yīng)用白蛋白生理鹽水預(yù)沖液。防止超濾過多、過快：避免短時透析（每周3次，每次不少于3小時）；嚴(yán)格控制透析間期體重增長，不能超過體重的4-5%；準(zhǔn)確評估、及時調(diào)整干體重；必要時增加透析次數(shù)及時間促進(jìn)血漿再充盈：采用序貫透析（先高鈉后低鈉）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液鈉濃度配合超濾曲線。維持或增加周圍血管阻力：低溫透析（35C°）；調(diào)整降壓藥物的應(yīng)用；使用外周血管受體激動劑，鹽酸米多君5mg，透析前30min口服。預(yù)防

血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析過程中MAP較透析前不但沒有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善。

目前對于這一類特定類型的高血壓國際上尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過15mmHg。2.透析高血壓及其處理2.透析高血壓及其處理透析液Na濃度過高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后透析對降壓藥物的清除發(fā)生原因2.透析高血壓及其處理超濾過度有效血容量下降腎臟灌注減少腎素分泌增加血管緊張素原AngI強(qiáng)收縮血管物質(zhì)收縮血壓升高AngIIACE2.透析高血壓及其處理含服硝苯地平、卡托普利等。對嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油5~100ug/min靜脈點(diǎn)滴，如血壓仍不下降可用硝普納50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴，滴速（0.5~1ug/kg.min）根據(jù)血壓調(diào)整。避免迅速和過度超濾，進(jìn)行較慢和較長時間的透析。調(diào)整透析液鈉濃度，采用低鈉透析液。應(yīng)用地西泮。調(diào)整EPO的用量應(yīng)急處理2.透析高血壓及其處理控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)。避免體重過快增長，保持合適的干體重。避免過多過快超濾。采用低鈉透析。避免短時間血紅蛋白過快增長超過目標(biāo)值。預(yù)防3.肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘。肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關(guān)，但極少數(shù)患者無低血壓傾向。超濾過快過多，低血鈉引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低是其主要原因。超濾量分別占體重2%、4%、6%，痛性肌肉痙攣的發(fā)生率分別為2%、26%、49%。低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導(dǎo)致血管收縮，肌肉痙攣。原因及表現(xiàn)3.肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml。高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀。嚴(yán)重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風(fēng)險。應(yīng)急處理在治療肌肉痙攣時應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時采用輸注高滲葡萄糖為佳。3.肌肉痛性痙攣及其處理體重增加過多者，延長透析時間或增加透析頻率。采用可調(diào)鈉透析，起始鈉濃度140-145mmol/L，結(jié)束時為135-140mmol/L。補(bǔ)充左卡尼汀（左旋肉堿，每次透析后靜脈注射1-2g）、維生素E（400IU，睡前服用）。透析前2小時口服奎寧180~300mg。去甲羥安定(Oxazepam)

5-10mg，透析前2小時服用。預(yù)防4.心律失常及其處理與尿毒癥本身導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)，以心迷走神經(jīng)受損最嚴(yán)重，心律失常發(fā)生閾值降低。尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、心力衰竭等。透析本身原因，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導(dǎo)致心律失常。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段。發(fā)生原因4.心律失常及其處理應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失?？蛇x用β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失?？蛇x用阿托品、異丙腎上腺素等。高血鉀引起者應(yīng)緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素。室上性心律失?？蓱?yīng)用普羅帕酮（心律平），室性心律失?？蓱?yīng)用胺碘酮。藥物治療無效者，可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝起搏器。必要時終止透析。應(yīng)急處理4.心律失常及其處理預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營養(yǎng)不良以加強(qiáng)冠狀動脈供血及心肌營養(yǎng)。血液透析中避免過快、過多超濾，防止血流動力學(xué)過大變化，避免低血壓、高血壓。反復(fù)嚴(yán)重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析5.失衡綜合征及其處理

失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久（一般24h內(nèi)）出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，血壓升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭，透析前血尿素氮和肌酐較高；初次或誘導(dǎo)血液透析，或透析間期過長的慢性腎衰竭患者；使用大面積透析器，血流速度大，超濾過快，透析時間過長。其病理生理機(jī)制改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積，酸中毒而引發(fā)腦水腫。5.失衡綜合征及其處理透析時血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實(shí)質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高。透析動脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導(dǎo)致腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞酸中毒加重。酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧。發(fā)生原因5.失衡綜合征及其處理吸氧。50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%鹽水靜注。20%甘露醇快速靜注。終止透析。抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理。應(yīng)急處理5.失衡綜合征及其處理首次誘導(dǎo)透析時間<2小時，血流量不超過200ml/min，BUN下降不超過30%~40%或血漿滲透壓下降不超過25mOsm/kg.H2O，不能在誘導(dǎo)透析時使用低鈉透析。應(yīng)用膜面積較小、清除率較低的透析器。透析液與血液流向一致。提高透析液鈉濃度。預(yù)防6.透析器反應(yīng)及其處理

包括過敏性(A型)和非特異型(B型)，因常出現(xiàn)在應(yīng)用新透析器時，故又稱為“首次使用綜合征”，在復(fù)用的透析器也有發(fā)生。A型反應(yīng)發(fā)生率：0.04‰，常發(fā)生于透析開始后5至30分鐘內(nèi)，反應(yīng)通常比較嚴(yán)重。B型反應(yīng)發(fā)生率：3%-5%，發(fā)生于透析開始后60分鐘內(nèi)，反應(yīng)比較溫和。6.透析器反應(yīng)及其處理7.發(fā)熱及其處理致熱源反應(yīng)：由于透析管路、透析器復(fù)用過程消毒不嚴(yán)格，透析液污染、透析供水管路污染等。感染：無菌操作不嚴(yán)格，感染或原有感染透析后擴(kuò)散。發(fā)生原因7.發(fā)熱及其處理8.出血及其處理尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常。尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常。透析患者長期使用肝素，或肝素過量?；颊哐苡不瘡椥韵陆怠Ｔ蚣氨憩F(xiàn)常見的有胃腸