壓瘡個(gè)案2016年4月

壓瘡的護(hù)理開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科李飛壓瘡概況有文獻(xiàn)報(bào)道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%,高達(dá)11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%～25%。一直是基礎(chǔ)護(hù)理工作中的重中之重，也是評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域中的難題。垂直壓力摩擦力剪切力案例病情簡(jiǎn)介患者馬彩英女66歲住院號(hào)：1395291診斷：1、骶尾部褥瘡2、右股骨頸骨折；患者2月前因跌傷致右側(cè)股骨頸骨折，一月前在家包草藥后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破潰、流膿于2016年1月29日收住我科，右髖部壓痛，右側(cè)髖膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)僵硬，屈伸活動(dòng)受限。體格檢查入院時(shí)平車推入，神志時(shí)有清楚，語(yǔ)言交流障礙，大小便失禁，極度消瘦。評(píng)分：巴氏評(píng)分為0分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為10分，墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)分為6分查體：T36.0℃P79次/分R23次/分BP90/60mmHgSPO295%骶尾部可見面積約13.5x11cm破潰、壞死發(fā)黑不可分期壓瘡左臀部4X3㎝可疑深部組織壓瘡右髂部2X3㎝可疑深部組織壓瘡既往史家族史患者有腦梗后遺癥史，平素在家生活能夠基本自理。久居本地，無(wú)吸煙、飲酒史無(wú)家族遺傳史、傳染病史輔助檢查白細(xì)胞13.7*10^9/L↑鉀2.7mmol/L↓尿白細(xì)胞42.25/uL↑

鈉134.2mmol/L↓總蛋白58.1g/L↓氯91.4mmol/L↓白蛋白32.5g/L↓治療方案一級(jí)護(hù)理，吸氧、心電監(jiān)護(hù)；抗感染活血化瘀能量支持補(bǔ)鉀清創(chuàng)、換藥擇期手術(shù)治療

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1-29護(hù)理問題及難點(diǎn)水、電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)溝通障礙（腦梗后遺癥）皮膚及皮下組織受損排便異常（大小便失禁）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓1-29護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：不可分期的壓瘡得到及時(shí)的處理護(hù)理措施：（1）給予清創(chuàng)、及時(shí)換藥(2)保持壓瘡處皮膚清潔干燥，按時(shí)翻身（3）適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)（4）氣墊床（5）抗生素抗感染

護(hù)理目標(biāo)：病人意識(shí)逐漸恢復(fù)護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及生命體征（2）遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充各種維生素（3）指導(dǎo)家屬與患者交流，刺激語(yǔ)言中樞

護(hù)理目標(biāo)：住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)（2）給予高鈉飲食（3）觀察病情

護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生血栓發(fā)生血栓時(shí)能及時(shí)處理護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食（2）協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)

(3)預(yù)防性上下肢氣壓治療（4）監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及D-二聚體

1-29護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：肛周皮膚清潔護(hù)理措施：（1）肛周皮膚按需清洗，保持干燥（2）保留導(dǎo)尿（3）清淡飲食（5）腹部保暖，預(yù)防腹瀉護(hù)理目標(biāo)：住院期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理措施：（1）為病人提供安靜、舒適的病房環(huán)境（2）做好基礎(chǔ)護(hù)理（3）按時(shí)為患者翻身，拉好護(hù)欄

......清創(chuàng)后對(duì)傷口的評(píng)估部位：骶尾部大小：13.5x11cm潛行：3、6、9、12點(diǎn)傷口基底：85%黃色15%紅色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫傷口滲液：大量、惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮膚溫度：偏高疼痛評(píng)分：6分2-3骶尾部巨大褥瘡清創(chuàng)、VSD負(fù)壓引流術(shù)保留導(dǎo)尿復(fù)查血色素：總蛋白:45.3g/L↓;白蛋白:24.1g/L↓;球蛋白:21.2g/L;白球比:1.14;提示嚴(yán)重低蛋白血癥及輕度貧血2-3新增護(hù)理問題及難點(diǎn)尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)脫管的危險(xiǎn)低蛋白血癥......護(hù)理措施及健康宣教護(hù)理目標(biāo)：尿管保持在位通暢護(hù)理措施：(1)會(huì)陰護(hù)理2次每日(2)囑患者多飲水(3)做好尿管標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格交接班（4）使用抗生素，無(wú)菌操作

護(hù)理目標(biāo)：低蛋白血癥等到改善護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑輸濃縮紅1.5U及血漿400mL（2）輸自備人血白蛋白20g（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入脫管的危