專項處方點評要點

專項處方點評要點

一萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評要點萬古霉素自1958年上市以來，經(jīng)歷了半個世紀，全球僅發(fā)現(xiàn)9株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌。萬古霉素被譽為“抗生素的最后一道防線”。萬古霉素簡介結(jié)構(gòu):三環(huán)糖肽類抗生素，結(jié)構(gòu)復雜;吸收:口服幾乎不吸收，生物利用度可忽略不計。分布:除腦脊液外在各種體液中均廣泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。據(jù)報道腦膜沒有炎癥時，腦脊液中萬古霉素的濃度為0~4mg/L，而有炎癥時濃度可達到6.4~11.1mg/L。代謝:體內(nèi)基本不代謝，90%以原型經(jīng)腎消除，腎清除率為1.09~1.37ml/kg/min，相當于所給劑量90%在給藥后24h內(nèi)從尿中排出。正常腎功能時萬古霉素消除半衰期為4~6h，兒童消除半衰期為5~11h。萬古霉素通過抑制細胞壁的合成、抑制細菌漿內(nèi)RNA合成和影響細胞膜的通透性來發(fā)揮抗菌作用。三重殺菌機制可以延遲耐藥菌的出現(xiàn)，是萬古霉素持久敏感的基礎。萬古霉素對葡萄球菌，特別是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸球菌具有抗菌作用，其中對葡萄球菌具有殺菌作用，但對腸球菌主要為抑菌作用。艱難梭狀芽孢桿菌和其他梭狀芽孢桿菌通常對萬古霉素高度敏感。芽孢桿菌、單核細胞李斯特菌、乳桿菌、厭氧球菌和部分放線菌、棒狀桿菌、乳酸桿菌常對萬古霉素敏感。所有革蘭陰性菌、明串珠菌、分支桿菌對萬古霉素天然耐藥。萬古霉素簡介點評依據(jù)《萬古霉素臨床應用中國專家共識》2011版《甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略-專家共識》2011版美國《成人與兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）感染治療指南》2011版美國《萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測實踐指南》2009版《抗菌藥物臨床應用指導原則》2004版《熱病》抗微生物治療指南2010-2011（第40版）《英國MRSA感染預防和治療指南》2008版《英國社區(qū)MRSA感染的診斷與處理指南》2008版《非外科手術預防用抗感染藥物的使用指南》2006版《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012版《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）點評要點管理指標處方醫(yī)師權限：萬古霉素為特殊使用級，需高級職稱醫(yī)師處方；特殊情況可越級使用，緊急使用處方量≤24小時。病程記錄：有抗菌藥物特殊用藥申請，或病程中有記錄（副高及以上醫(yī)師查房意見、會診意見等）。1

預防用藥1.1手術預防根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知，萬古霉素適用于MRSA檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等）。根據(jù)熱?。ǖ?0版），萬古霉素適用于腹膜透析導管置入手術預防用藥。1.2非手術預防根據(jù)《非外科手術預防用抗感染藥物的使用指南》，可根據(jù)診療過程的特點和患者患上感染性心內(nèi)膜炎的風險水平，選用萬古霉素進行預防治療。風濕性心臟病、先天性心臟病和人工瓣膜等患者,以及施行口腔、呼吸道、胃腸道等手術或診斷治療操作時,應使用適當?shù)目垢腥舅幬镆苑乐垢腥拘孕膬?nèi)膜炎發(fā)生?？谇缓秃粑乐委?引起心內(nèi)膜炎最常見草綠色鏈球菌;接受心臟瓣膜手術:引起心內(nèi)膜炎最常見葡萄球菌感染;高感染風險胃腸道:引起心內(nèi)膜炎最常見腸球菌感染;高感染風險泌尿生殖道:引起心內(nèi)膜炎最常見腸球菌感染;2治療用藥

萬古霉素的治療建議（萬古霉素臨床應用中國專家共識2011版）

1耐藥革蘭陽性球菌肺部感染疾病經(jīng)驗治療目標治療社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia，CAP）

有相關危險因素時應考慮覆蓋MRSA治療(1)重癥肺炎，且影像學呈現(xiàn)壞死性肺炎；(2)流感并發(fā)細菌性肺炎；(3)免疫功能低下或罹患多種嚴重基礎疾??；(4)群聚或不健康的生活方式，如軍營士兵、監(jiān)獄中犯人等;(5)從事身體密切接觸的某些體育運動員(主要為皮膚感染，重癥患者可能累及肺部)；(6)靜脈毒癮；(7)其他參考因素，如當?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史。2.建議萬古霉素聯(lián)合MSSA敏感藥物，直至鑒定為MRSA時改用萬古霉素單藥治療。PRSP一般只作目標治療，而不用作經(jīng)驗性治療治療用藥1耐藥革蘭陽性球菌肺部感染疾病經(jīng)驗治療目標治療醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）有相關危險因素時需要加用抗MRSA治療。(1)長期住院特別是長期住ICU，或近3個月內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者；(2)年齡≥65歲；(3)機械通氣治療≥5d；(4)近3mo內(nèi)接受抗菌藥物治療史；(5)下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽性球菌；(6)嚴重膿毒癥或膿毒癥休克；(7)其他參考因素，與CAP同。具備≥2項危險因素者經(jīng)驗性抗MRSA2.適用于近3月內(nèi)未使用過糖肽類藥物者。適用于MRSA對萬古霉素MIC<2mg/L者治療用藥2中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染疾病經(jīng)驗治療目標治療肺炎鏈球菌醫(yī)院獲得性腦膜炎、尤其是顱腦手術后有腦室引流、腦部醫(yī)用裝置者，選用第3、4代頭孢菌素或美羅培南聯(lián)合萬古霉素如分離的菌株對青霉素高度耐藥（MIC>1mg/L），可選用萬古霉素單用或聯(lián)合利福平MRSA首選萬古霉素，如單用效果不佳，推薦聯(lián)合利福平。B組鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏者可選用萬古霉素腸球菌氨芐西林耐藥或青霉素過敏者可選用萬古霉素神經(jīng)外科手術預防用藥創(chuàng)傷或植入物手術，如為MRSA高發(fā)病區(qū)的高?；颊呖捎谛g前1h預防應用萬古霉素1.0g治療用藥3血流感染疾病經(jīng)驗治療目標治療MRSA如無明顯感染灶，但考慮源于皮膚或腹腔，則需覆蓋MRSA，通常選用萬古霉素；如懷疑為萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)則加用利奈唑胺、達托霉素或奎奴普?。_福普汀。靜脈導管相關血流感染，選用萬古霉素或達托霉素。如為免疫功能缺陷患者，選用萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第3代頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類、第3代頭孢菌素聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類。對于MRSA血流感染，不推薦在萬古霉素治療基礎上加用慶大霉素或利福平PRSP萬古霉素單用或聯(lián)合利福平腸球菌氨芐西林耐藥或青霉素過敏者可選用萬古霉素治療用藥4腫瘤患者中性粒細胞缺乏疾病經(jīng)驗治療目標治療腫瘤患者中性粒細胞（ANC）缺乏伴發(fā)熱首先考慮抗革蘭陰性桿菌的廣譜抗生素，是否需要加用萬古霉素應當考慮其特定指征：血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重膿毒癥證據(jù)；在最終鑒定和敏感性檢測結(jié)果出來前，血培養(yǎng)革蘭陽性菌陽性；MRSA或PRSP定植；嚴重粘膜炎，尤其是應用氟喹諾酮類藥物預防；X線攝片檢查確認的肺炎；臨床懷疑有嚴重導管相關感染；任一部位的皮膚或軟組織感染。ANC缺乏伴發(fā)熱患者初始應用標準劑量的抗革蘭陰性菌廣譜抗生素治療后血液動力學仍不穩(wěn)定者，可選用萬古霉素治療用藥5骨關節(jié)感染疾病經(jīng)驗治療目標治療化膿性骨髓炎盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療，最佳的抗菌藥物給藥方式尚未確立。應同時進行外科清創(chuàng)去除死骨或異物，但血源性骨髓炎通常不需外科處理?？咕幬镏委煶跏歼x用萬古霉素或達托霉素靜脈滴注，繼以復方磺胺甲硝唑，首劑加倍聯(lián)合利福平、利奈唑胺或克林霉素口服?；撔躁P節(jié)炎治療需全身應用抗菌藥物，并予以關節(jié)引流。盡早經(jīng)驗治療。如為革蘭染色陽性，經(jīng)驗治療選用的抗菌藥物應覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬。人工裝置相關骨關節(jié)感染早發(fā)（術后2月內(nèi)）或急性血源性人工關節(jié)感染，早發(fā)的脊柱植入物感染（<術后30d）萬古霉素聯(lián)合利福平等治療。治療用藥6感染性心內(nèi)膜炎疾病經(jīng)驗治療目標治療瓣膜病或先天性心臟病(非靜脈吸毒者)首選方案為青霉素、氨芐西林、萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素。推薦備選治療方案可選用萬古霉素+慶大霉素根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，進行不同的治療方案。自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(靜脈吸毒者)首選方案為萬古霉素人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎可選擇萬古霉素+慶大霉素+利福平根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，進行不同的治療方案。起搏器或除顫器感染首選去除裝置+萬古霉素+利福平化膿性心包炎經(jīng)驗性治療首選萬古霉素+環(huán)丙沙星，其次可選用萬古霉素+頭孢吡肟心室輔助裝置相關性感染萬古霉素+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑治療用藥7皮膚及軟組織感染疾病經(jīng)驗治療目標治療門診患者可接受半合成青霉素、第l代或第2代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素，但需在24～48h后時重新評估以判斷療效，如對以上藥物過敏或者無臨床應答，可考慮換用萬古霉素等具有顯著抗MRSA療效的藥物治療用藥

萬古霉素的治療建議（美國MRSA感染指南）

臨床表現(xiàn)成人劑量兒童劑量等級評論療程皮膚軟組織感染復雜性皮膚軟組織感染15-20mg/kg，q8-q12h，靜脈滴注15mg/kg，q6h，靜脈滴注AI/AII7-14d血流感染和感染性心內(nèi)膜炎血流感染15-20mg/kg，q8-q12h，靜脈滴注15mg/kg，q6h，靜脈滴注AII不推薦常規(guī)萬古霉素加慶大霉素或利福平非復雜性血流感染至少2周，復雜性血流感染4-6周自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎同血流感染同血流感染同血流感染同血流感染感染性心內(nèi)膜炎至少6周。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎15-20mg/kg，q8-q12h，靜脈滴注15mg/kg，q6h，靜脈滴注BIII聯(lián)用利福平300mg，q8h口服或滴注，至少6周，加用慶大霉素1mg/kg，q8h滴注，2周。

肺炎

5-20mg/kg，q8-q12h，靜脈滴注15mg/kg，q6h，靜脈滴注AII若菌株敏感，根據(jù)感染程度，推薦7-21d骨關節(jié)感染骨髓炎15-20mg/kg，q8-q12h，靜脈滴注15mg/kg，q6h，靜脈滴注BII/AII外科清創(chuàng)和引流是主要方法。至少8周（AII）化膿性關節(jié)炎同骨髓炎同骨髓炎同骨髓炎同骨髓炎3-4周（AIII）人工裝置相關骨關節(jié)感染同骨髓炎同骨髓炎同骨髓炎對于癥狀持續(xù)時間短且植入物穩(wěn)定的早發(fā)（術后2月內(nèi)）或急性血源性人工關節(jié)感染（3周內(nèi)）已行清創(chuàng)術；推薦靜脈滴注萬古霉素聯(lián)合利福平治療2周，繼以利福平聯(lián)合氟喹諾酮類、磺胺甲噁唑、四環(huán)素或克林霉素3-6月。脊柱植入物早發(fā)感染（術后30d內(nèi)）或位于活動性感染部位，推薦靜脈滴注萬古霉素聯(lián)合利福平治療

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎、腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫、海綿竇或硬腦膜靜脈竇的感染性血栓形成15-20mg/kg，q8-q12h，靜脈滴注15mg/kg，q6h，靜脈滴注BII某些專家推薦成人增加利福平600mgqd或300-450mgbid，≥12歲兒童加利奈唑胺600mgbid腦膜炎：萬古霉素靜滴2周（BII）其他：萬古霉素靜滴4-6周（BII）臨床表現(xiàn)成人劑量兒童劑量等級評論療程3

用藥過程適宜性溶媒適宜性溶媒僅可選擇生理鹽水或5%葡萄糖注射液。用法適宜性濃度：萬古霉素濃度低于0.5%，去甲萬古霉素低于0.4%。滴速：60分鐘以上，或以不高于10mg/min的速度給藥。當每次劑量超過1.0g（如1.5g或2.0g）時，輸注時間應延長至1.5~2.0h，但無需采用連續(xù)持續(xù)靜脈滴注方式。預防用藥時間適宜性：根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》中預防用藥原則判斷其合理性。用量適宜性萬古霉素成人：老年人：兒童、嬰兒：每天40mg/kg，分2~4次靜滴。新生兒：腎功能不全患者：不同腎功能狀態(tài)患者萬古霉素給藥劑量和間隔推薦腎功能不全肌酐清除率/ml?min-1萬古霉素給藥劑量和間隔間歇性血液透析血液濾過正?！?01g，q12h一般4~7d給藥1g，并結(jié)合血藥濃度調(diào)整給藥方案一般q24~48h給藥，并結(jié)合血藥濃度調(diào)整給藥方案輕度20~500.5g，q12~24h中度10~190.5g，q24~48h重度<100.5g，q48~96h老年患者由于器官功能衰退和感染，多數(shù)患者（>65歲）有不同程度腎功能的受損，除非肌酐清除率檢測證實為腎功能正常，否則劑量應該按照輕度腎功能不全的調(diào)整劑量給藥，即0.5g，bid。

療程適宜性根據(jù)美國MRSA指南中關于治療療程的推薦意見，判斷療程是否適宜。藥物配伍禁忌根據(jù)中國專家共識，萬古霉素在pH3~5環(huán)境下穩(wěn)定，故不宜與堿性藥物合并輸注，包括下列藥物：氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液等。相互作用根據(jù)說明書，萬古霉素與下列藥物聯(lián)合使用時，可能存在相互作用，若必須合并用藥時應慎重給藥聯(lián)合用藥萬古霉素與其他藥物的相互作用藥物名稱臨床癥狀及處置方法機理及危險因素全身麻醉藥：硫噴妥鈉等同時給藥時可出現(xiàn)紅斑、組胺樣潮紅、過敏反應等副作用，在全身麻醉開始前1小時停止靜滴本藥機理：全身麻醉有致過敏釋放組胺的作用，本品也有釋放組胺作用，但其相互作用機理不明有耳腎毒性的藥物：氨基糖苷類抗生素含鉑抗腫瘤藥物等可引起腎功能，聽覺的損害及加重，所以應避免聯(lián)用，若必須合并用藥應慎重給藥機理：兩種藥均具有耳腎毒性，其相互作用的機理不明；危險因素：腎功能損害、老年人及長期用藥患者有腎毒性藥物：兩性霉素B環(huán)孢菌素可引起腎功能的損害及加重，所以應避免聯(lián)用，若必須合并用藥應慎重給藥機理：兩種藥均具有腎毒性，其相互作用的機理不明；危險因素：腎功能損害、老年人及長期用藥患者血藥濃度監(jiān)測特定人群是否進行血藥濃度監(jiān)測：建議常規(guī)做血藥濃度監(jiān)測（TDM）的患者為：①應用大劑量萬古霉素來維持血藥谷濃度在15~20mg/L并且長療程治療的患者；②腎功能不全（包括接受透析治療的患者）、老年人、新生兒等特殊群體患者；③合用其他耳腎毒性藥物的患者；④嚴重感染患者；⑤伴有病理性肥胖患者；⑥分布容積有波動的患者。血藥濃度監(jiān)測監(jiān)測是否規(guī)范：專家共識和美國MRSA指南，推薦以下操作：采血時間：應在第4劑或第5劑給藥前30min采血；對于透析患者中，由于存在藥物濃度的反彈，TDM宜在透析結(jié)束后6h進行。首次監(jiān)測血藥濃度時，宜同時進行峰、谷濃度監(jiān)測，之后如需連續(xù)監(jiān)測，可僅測谷濃度。是否根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量：根據(jù)專家共識和美國MRSA指南：萬古霉素血藥谷濃度臨床上應控制在10~20mg/L，至少要保持在10mg/L以上；對于MRSA嚴重感染，如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴重SSTI（如壞死性筋膜炎），萬古霉素血藥谷濃度應維持在15~20mg/L（B-II）。對于接受透析和超濾的患者，推薦血藥谷濃度維持在15mg/L以上。萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評工作表二糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評要點糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。一概述糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒素作用抗休克作用影響造血系統(tǒng)中樞興奮作用其他：（1）促進胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化。糖皮質(zhì)激素的適應證內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、嚴重感染或炎性反應、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質(zhì)激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點評依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《國家基本藥物目錄

2009年版基層部分》中華人民共和國衛(wèi)生部三、點評要點【點評標準】適應證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復給藥的；醫(yī)師超權限使用糖皮質(zhì)激素的；

其他用藥不適宜情況的?！军c評細則】適應證不適宜的；處方藥品與臨床診斷不符；糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。屬于濫用糖皮質(zhì)激素的情況；常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；用于預防輸液反應；濫用于慢性疾??；局部治療濫用。例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應用地塞米松退熱。遴選藥品不適宜的；藥品適應癥適宜，但特殊人群禁用的；兒童:

避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。妊娠期婦女:大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素