熱射病患者營(yíng)養(yǎng)治療病例分享

熱射病患者營(yíng)養(yǎng)治療病例分享病史介紹患者，男性，50歲。建筑工地工人。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等疾病史。于2015年7月18日因“神志不清30分鐘”入院?，F(xiàn)病史患者入院30分鐘前于室外高溫烈日下勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，伴大小便失禁，由120急送我院就診。急診予“降溫、氣管插管、快速補(bǔ)液等”處理后，收住ICU。體格檢查深昏迷，刺痛機(jī)體無(wú)反應(yīng)、無(wú)睜眼，GCS評(píng)分3分。T42℃，HR190次/分，BP90/57mmHg，R26次/分，自主呼吸存在，呼吸機(jī)機(jī)械通氣?？谇弧獾纼?nèi)可吸出血性液體。全身皮膚干熱。左側(cè)瞳孔0.2cm，右側(cè)瞳孔0.25cm，對(duì)光反射均消失。兩肺聽診未聞及明顯干濕啰音。竇速。腹平軟，腸鳴音活躍。雙側(cè)巴氏征未引出。留置導(dǎo)尿僅20ml。實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查顱腦CT：腦內(nèi)未見明顯異常。血常規(guī)：WBC17.5*10^９/L，NE%90%，Hb86g/L，Hct25%，PLT14*10^９/L大生化：TBil32.4umol/L，DBil13.13umol/L，UDBil19.27umol/L，ALT356.1U/L，AST799U/L，GT127.8U/L，BUN6.4mmol/LScr161.7umol/L，CK1236U/L，LDH636U/L，Glu10.52mmol/L凝血功能：APTT95.9秒，PT34.4秒，TT35.6秒，F(xiàn)bg1.09g/L，D-二聚體8880mg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.28，pCO247mmHg，pO2106mmHg，Lac3.9mmol/L，K5.1mmol/L，Na132mmol/L，Cl95mmol/L。尿常規(guī)：蛋白（++），尿微量蛋白404.7mg/dl(正常20以下)入院診斷入院診斷：1.勞力性熱射病

2.多臟器功能不全a.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

b.急性呼吸衰竭

c.急性腎損傷

d.急性肝損傷

e.急性胃腸損傷

f.彌散性血管內(nèi)凝血

g.內(nèi)環(huán)境紊亂治療經(jīng)過入科后予物理降溫（冰鹽水、冰毯、擦?。⒀a(bǔ)液、腦保護(hù)（控制抽搐、改善腦代謝）、抗凝、輸注凝血因子、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂等對(duì)癥治療同時(shí)予CRRT治療，選擇CVVH模式（降血溫，抗凝，清除肌酐及炎性因子）。24小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分34分。第三日（7月20日）經(jīng)過積極治療，患者口腔、氣道內(nèi)出血消失。凝血功能：APTT42.6秒，TT18秒，PT15.7秒，F(xiàn)bg1.64g/L，D-二聚體4880mg/L血常規(guī)：Hb86g/L，PLT54*10^９/L。DIC基本得到糾正。同時(shí)，腹瀉癥狀較前明顯減輕。開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療至此，距離發(fā)病已接近48小時(shí)，患者仍呈昏迷狀，氣管插管，無(wú)法進(jìn)食。DIC基本得到糾正，循環(huán)穩(wěn)定，腹瀉癥狀減輕，早期營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)出現(xiàn)。但是，肝功能進(jìn)行性惡化，TBil62umol/L，DBil21umol/L，ALT457U/L，AST1055U/L，GT159U/L。腸外營(yíng)養(yǎng)暫不考慮。故選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義患者熱射病，胃腸道遭受高溫、內(nèi)毒素、炎性因子等作用，腸道屏障功能受損，腹瀉明顯，AGI分期Ⅱ級(jí)。及早、積極的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以：①直接營(yíng)養(yǎng)腸粘膜，快速維護(hù)腸屏障②減少細(xì)菌、內(nèi)毒素異位③降低腸源性感染、SIRS發(fā)生重癥患者急性胃腸損傷分級(jí)評(píng)分表（參考ESICM專家共識(shí)）姓名：年齡：性別：分級(jí)臨床表現(xiàn)評(píng)分

AGII級(jí)胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)惡心

嘔吐

腸鳴音減弱（1次/1-3分鐘）或消失（持續(xù)3-5分鐘未聞及）

大便次數(shù)減少或不排大便1

自覺腹脹

AGIII級(jí)通常發(fā)生在沒有針對(duì)胃腸道進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)胃輕癱伴胃潴留（4h胃殘余量超過150ml)

腹瀉（>3次/日，且>250g/d)

患者自覺腹脹，下消化道麻痹（>3天無(wú)排便或腹部液氣平）

腹內(nèi)壓（IAP）：12-15mmHg

胃內(nèi)容物或糞便中潛血陽(yáng)性

喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3天未達(dá)到20kcal/kg/day目標(biāo)量

其他：

AGIIII級(jí)給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體情況沒有改善啊，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化持續(xù)喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7天未達(dá)到20kcal/kg/day

大量胃潴留（4hGRV>300ml或GRV>1000ml/d）

麻痹性腸根阻、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化（橫結(jié)腸>6cm或盲腸>9cm或小腸>3cm

IAP15-20mmHg

腹腔灌注壓下降(APP)<60mmHg

原有臟器功能惡化或/和新增臟器功能障礙

其他：

AGIIV級(jí)患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙腸道缺血壞死

導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血

Ogilivies綜合征

需要積極減壓的腹腔間隔室綜合征（IAP>20mmHg)

存在大于3個(gè)器官功能障礙/衰竭（不包括胃腸器官）

胃腸功能損傷分級(jí)

AGI嚴(yán)重程度分級(jí)AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI1級(jí)建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)，

盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

AGI2級(jí)開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI3級(jí)避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI4級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)制定營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)途徑輸注方式營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇市場(chǎng)上面營(yíng)養(yǎng)制劑種類繁多。多聚型營(yíng)養(yǎng)配方（整蛋白）預(yù)消化營(yíng)養(yǎng)配方（短肽）組件型營(yíng)養(yǎng)配方（要素膳）特殊型營(yíng)養(yǎng)配方選擇預(yù)消化制劑的理由無(wú)需消化直接吸收不增加胃腸道負(fù)擔(dān)適合胃腸道功能不全或胃腸道手術(shù)的患者營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)--能量目標(biāo)應(yīng)激期目標(biāo)熱卡：15-20kcal/kg/d。即“允許性低熱卡喂養(yǎng)”。早期營(yíng)養(yǎng)治療的目的以維持腸粘膜屏障功能為主。應(yīng)激期一般在一周左右，盡可能在第一周內(nèi)提供大于50-60%的目標(biāo)熱卡值。單獨(dú)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7-10天后，爭(zhēng)取達(dá)到達(dá)到100%的目標(biāo)熱卡。最終