糖尿病微血管病變-巴建明

糖尿病微血管并發(fā)癥的防治巴建明解放軍總醫(yī)院海南分院內(nèi)分泌科糖尿病及糖尿病微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變內(nèi)容2型糖尿?。?gt;90%）1型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型糖尿病是值得關(guān)注的疾病卒中在心血管死亡率中增加

2--4-倍心血管病8/10糠尿病患者死于CV事件糠尿病神經(jīng)病變是導(dǎo)致非創(chuàng)傷截肢的首位病因糠尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的首位病因糠尿病腎臟病變是導(dǎo)致ESRD的首位病因中國糖尿病防治指南2013中國糖尿病微血管并發(fā)癥患病率高2001年國內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，微血管并發(fā)癥眼部病變、腎臟病變、神經(jīng)病變患病率都很高，特別是神經(jīng)病變，高達(dá)60.3%。糖尿病及糖尿病微血管病變糖尿病慢性腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變內(nèi)容慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性腎臟病的腎功能分期中國人特異性GFR計(jì)算公式的來源MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評(píng)估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595糖尿病是導(dǎo)致全球慢性腎臟病流行的主要病因

JunM,etal.ContribNephrol.2011;170:196-208患病率：指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥?曾患有某病(包括新、舊病例)所占的比例發(fā)病率:在一定期間內(nèi),一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率患病率發(fā)病率研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-1032型糖尿病患者中合并慢性腎臟病的比例可達(dá)64%功能改變*糖尿病腎臟病變的自然病程臨床蛋白尿終末期腎病臨床2型糖尿病結(jié)構(gòu)改變?血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病25102030年*腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小球高濾過?腎小球基底膜增厚-,系膜擴(kuò)張-,微血管改變+/-.糖尿病腎臟病變發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性

ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcells

Degreeofthickening:Norelationtorenalfunction

(relatedtodurationperiodofhyperglycemia)Thickeningofthebasementmembrane糖尿病腎病的基本病理改變DM-GBMnormalGBM基底膜增厚糖尿病及慢性腎臟病

臨床實(shí)踐指南及專家建議糖尿病腎病（Diabeticnephropathy,DN）應(yīng)當(dāng)被

糖尿病腎臟疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD)所替代DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，如果腎臟穿刺病理檢查證實(shí)則稱為糖尿病腎小球病變（Diabeticglomerulopathy）AmJKidneyDis2007:49:s1-s180DKD的篩查與監(jiān)測糖尿病人出現(xiàn)CKD并不一定是DKD在未明確前要考慮非糖尿病的原因所致DiabeticKidneyDisease(DKD)的評(píng)價(jià)尿白蛋白肌苷比值（ACRmg/g）GFR的評(píng)價(jià)有下列因素應(yīng)考慮非糖尿病原因的CKD無眼底病低GFR或GFR快速減退蛋白尿快速增多尿中有活動(dòng)性沉渣其他系統(tǒng)性疾病RASI應(yīng)用后2-3月內(nèi)GFR下降>30%糖尿病腎臟病變的診斷微量白蛋白測定：UAE20-200ug/分，早期糖尿病腎病常規(guī)尿蛋白測定：UAE>200ug/分,臨床糖尿病腎病24h尿蛋白定量：尿蛋白>0.5g/天，臨床糖尿病腎病尿素氮、肌酐、肌酐清除率測定：腎功能不全腎穿：特征性改變?yōu)槟I小球硬化癥（腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增生）特點(diǎn)：尿蛋白排出量不因腎功能（GFR）好壞而改變,應(yīng)除外泌尿系感染、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭，腎小球腎炎等因素。糖尿病腎病的Mogensen分期糖尿病腎臟病變的臨床特點(diǎn)腎功能進(jìn)行性下降大量持續(xù)蛋白尿伴發(fā)嚴(yán)重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高患者合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難低鹽低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg）飲食。嚴(yán)格控制血糖，盡可能使血糖控制在正常水平。嚴(yán)格控制血壓，優(yōu)先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，最好使血壓控制到130/80mmHg以下。控制其他代謝異常如血脂異常。改善微循環(huán)如前列地爾,胰激肽釋放酶等戒煙治療原則2型糖尿病中防止腎病進(jìn)展的策略主要治療措施控制血壓(降壓藥，ACEI\ARB有明顯益處)控制血糖低蛋白飲食蛋白尿減輕預(yù)示腎小球?yàn)V過率下降延緩，為判斷治療效果的有用指標(biāo)早期和晚期糖尿病腎病的治療CKD分期使用1種口服降糖藥的比例(%)p=0.007合并CKD的T2DM患者，降糖藥需兼具有效性和安全性KoroCE,etal.ClinTher.2009;31:2608-2617，ScheenAJ.ExpertOpinDrugMetabToxicol.2013;9(5):529-50美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查使用3種口服降糖藥的比例(%)p=0.032CKD分期制訂中國專家共識(shí)的目的

中國專家共識(shí)已在近期發(fā)表不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)中國糖尿病雜志2013年10月第21卷第10期865-870糖尿病及糖尿病微血管病變糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變內(nèi)容糖尿病視網(wǎng)膜病變是美國成人（20-74歲）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高25倍。糖尿病導(dǎo)致失明的人數(shù)每年約為2.4萬人。有人估計(jì)90%的失明可預(yù)防。糖尿病視網(wǎng)膜病變的危害DR的自然病史由NPDR→PDR發(fā)展危險(xiǎn)因素：高血糖、高血壓、妊娠、青春期、白內(nèi)障手術(shù) T1DM:3-5年內(nèi)或在青春期前罕見威脅視力的DR，20年內(nèi)幾乎100%有DRT2DM:診斷時(shí)21%有DR糖尿病視網(wǎng)膜的危險(xiǎn)因素DM病程是最危險(xiǎn)的因素!WESDR研究（年輕發(fā)病DM）

糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）BackgroundretinopathyLevel1Level2PreproliferativeretinopathyLevel4Level6DM眼科檢查方案DR的嚴(yán)重程度是決定檢查頻率的主要考慮因素，中-重度NPDR要頻繁檢查，以便決定何時(shí)進(jìn)行治療。青春期前的DM病程也是DR進(jìn)展的重要因素。糖尿病視網(wǎng)膜病變的檢出糖尿病視網(wǎng)膜病變常常是無癥狀的光凝治療：是降低失明有效的方法因此，定期作散瞳后眼底檢查是檢出和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要措施玻璃體切割術(shù)：多項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻性對(duì)照研究證明上述兩種治療方法對(duì)某些DM視網(wǎng)膜病變有保護(hù)視力的作用（DRS、ETDRS、DRVS）。對(duì)視力有影響的DR黃斑水腫或毛細(xì)血管無灌注新生血管和纖維組織牽拉使網(wǎng)膜脫離玻璃體出血、網(wǎng)膜下出血新生血管性青光眼糖尿病及糖尿病微血管病變糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變

內(nèi)容糖尿病神經(jīng)病變流行病學(xué)患病率高:可達(dá)47%-90％；新診斷T2DM有12.4%-30%*；新診斷T1DM1-