一例典型病例引起思考

一例典型病例引起的思考同濟咸寧醫(yī)院朱金榮病史簡介：

患者，男，56歲

胸痛20分鐘

患者于20分鐘前在家中搬重物后出現胸骨后壓榨性疼痛，無胸悶、呼吸困難

既往有高血壓病史10年，無糖尿病病史這個病人將從院前急救-----急診室處理-----院內救治-----和復蘇后救治提出一系列問題，歡迎大家思考！也歡迎大家提出不同意見，有批評才有進步。

病人資料在提出不同問題時，會有更新。

問題一：如果您是院前急救醫(yī)生，患者下一步安排是。。。。。。，為什么？觀點一作為院前醫(yī)生，首先是評估，胸痛可能原因、危重程度，包括心電圖，無非是急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、主動脈夾層、張力性氣胸等可能致命的胸痛。氣胸靠聽診可以基本確定或排除；心電圖可以大致確定ACS方向，如果沒有辦法排除ACS或夾層，建議止痛、吸氧、穩(wěn)定血壓、監(jiān)測心律，并轉運到醫(yī)院。對于基本確證ACS,AMI的患者可以阿司匹林、肝素抗栓抗凝，硝酸甘油擴冠，甚至溶栓，根據當地條件。到醫(yī)院就可以做造影檢查觀點二據該例臨床特點，其急性胸痛病因臨床診斷考慮：ACS，急性前壁心肌梗死。其院前診療處理策略為，在診斷明確的前提下，對于患者進行快速病情評估及危險分層，根據病情及危險分層，采取不同的救治策略。如為STEMI，可立即行院前溶栓再灌注治療，并抗凝、抗血小板治療?，F場如無溶栓再灌注治療條件，應立即按AMI救治流程實施其他藥物治療（藥物治療按MONA應用），并立即就近將患者轉運到附近醫(yī)院治療。在現場及轉運途中，將除顫儀處于待命狀態(tài)，以及隨時做好抗心律失常的準備工作。觀點三1、首先考慮急性冠脈綜合癥典型的搬重物后胸骨后壓榨性胸痛癥狀，易發(fā)因素，立即監(jiān)測血壓，立即行心電圖檢查，最好是12導聯心電圖，如果有急性冠脈綜合征（AMI）心電圖的典型表現，就按照急性冠脈綜合癥院前就治療后，立即送至醫(yī)院進一步救治（溶栓或PCI）。

2、主動脈夾層患者既往有高血壓病，搬重物后出現胸骨后壓榨性胸痛，但無胸悶、呼吸困難癥狀，不排除主動脈夾層可能，需要我們立即測雙上肢血壓，心電圖檢查，如果存在夾層，患者雙上肢血壓會有差距，心電圖改變不明顯或僅有ST改變，如果有ST改變那就說明夾層已累及冠脈，治療上應該以控制血壓治療為主，同時予以適當鎮(zhèn)痛治療。立即送至醫(yī)院急診。

觀點四1、首先是根據簡要的病史迅速判斷可能的相關疾病，該患者首先要考慮的重癥疾病有：急性心肌梗死，急性冠脈綜合征，主動脈夾層，氣胸，肺栓塞等。目前患者無胸悶及呼吸困難，暫不考慮氣胸及肺栓塞。所以現在應讓患者休息，制動，吸氧。

2、其次是在做以上判斷的同時，立即監(jiān)測生命體征，主要是血壓和心率（律），該患者既往有高血壓病史多年，應該合并不同程度動脈硬化，搬重物后腹壓突然增加，有導致主動脈夾層及心肌梗死的可能，但主動脈夾層多為撕裂樣疼痛，但不排除夾層撕裂并影響心肌缺血，如果血壓較高，首先應注意主動脈夾層，則立即給予平穩(wěn)降壓，如有條件，可以立即打開靜脈通路，泵上硝酸酯類藥物，同時給予止痛，以降低耗氧。

3、立即檢查心電圖，如證實有心肌壞死心電圖表現，則應給予抗凝，吸氧，止痛，減少心肌氧耗；如患者生命體征穩(wěn)定，建議立即送入心內科。

4、此時應向家屬交代病情，告知目前患者可能患的疾病，患者隨時有猝死可能。答案面對胸痛，作為院前急救醫(yī)生，首先要對病人進行預檢分診：

1級：瀕危病人

休克----脈搏無法觸及

呼吸心跳驟停

抽搐

2級：危重病人

收縮壓＜90mmhg

血壓不對稱-----您隨時攜帶的電子血壓計應該雙側測量

疼痛評分＞7/10

壓榨性疼痛

心血管病史

3級：急診病人

疼痛評分＞5/10

外傷

4級：非急診病人

壓痛

肋間痛

-------法國危重病人分診指南，2013.5

很明顯，該患者為2級危重病人

決策參考：

所有非創(chuàng)傷性胸痛首先考慮心源性！

該患者很典型：

明顯的誘因：勞累

明顯的危險因素：高血壓病史

如果有條件，立即完成12導聯心電圖

ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientsST-elevationmyocardialinfarction-executivesummary

處理：

硝酸甘油1片，含服問題二：已經給予硝酸甘油1片含服，上救護車，5分鐘后癥狀未緩解，還可以給予哪些治療？應注意什么？觀點一硝酸甘油含服后1-2分鐘起效，5分鐘達高峰，持續(xù)10-30分鐘，本例含服5分鐘后胸痛癥狀未緩解，可排除心絞痛而考慮AMI。

對于急性心肌梗死，不主張反復含服硝酸甘油，而推薦靜脈應用硝酸脂類藥物，應用越早效果越好。

專家建議，硝酸脂類藥物僅適用于胸痛和伴有充血性心衰的AMI患者，除此之外，不主張常規(guī)使用硝酸脂類藥物。對于下壁、后壁和右室等因RCA阻塞引起的AMI患者，應慎重使用，甚至禁用觀點二由于是院前急救，條件有限，含服硝酸甘油有癥狀未緩解，考慮就是AMI了，這種情況我會首先會家屬說話明情況（往死里說，基本就是在轉送過程中隨時會掛掉）并簽字，然后就是平臥、吸氧、監(jiān)護、開放靜脈通道（我們急救車上沒有硝酸甘油針劑、阿司匹林、更沒有氯吡格雷）、杜冷丁肌注（車上沒有備嗎啡），快速轉運。但是是很不幸，我碰到了兩個AMI的在轉運過程中出現劇烈嘔吐（肌注胃復安沒有效果），嘔吐完了人也沒有了，后面除顫、腎上腺素、呼吸機等等都上了也回天乏術。不知道各位高手碰到此類情況有何高招？望不吝賜教！謝謝！

關于兩個AMI病人，在轉運途中出現劇烈嘔吐，胃復安抗吐無效，且嘔吐結束后發(fā)生猝死的問題，個人認為，對于此類患者重在及早防范和及早期干預治療，尤其是要明白AMI患者發(fā)生劇烈嘔吐的真正原因，并對因治療。也就是說，對于AMI患者劇烈嘔吐的原因，不但要知其然，更要知其所以然。

AMI患者發(fā)生劇烈嘔吐的原因，大致有以下幾種可能：一是，下壁AMI壞死心肌刺激迷走神經而使迷走神經興奮性增高引起反射性嘔吐，劇烈的嘔吐可提示心肌壞死范圍廣，面積大，病情重，危險性大，預后差，發(fā)生心源性猝死的概率高。遇到此類患者，應予以高度重視并全力積極救治。

二是，嘔吐可由劇烈疼痛引起，對于劇烈疼痛AMI患者，應積極予以鎮(zhèn)痛治療。否則，不但可增加心肌耗氧量，擴大心梗面積，延展心梗范圍，而且可誘發(fā)休克，甚至猝死等災難性后果。

三是，劇烈嘔吐，可能是即將發(fā)生致命性室速或室顫的先兆，應予以高度警惕。對于劇烈嘔吐的AMI患者，應常規(guī)心電監(jiān)護，除顫儀開機床旁待命，以備不時之需。

四是，應用鎮(zhèn)痛藥物如嗎啡、哌替啶后的藥物反應，尤其是哌替啶藥物反應。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／10，且易引起嘔吐和頭暈，因此。建議在AMI救治時，盡量避免使用哌替啶，無嗎啡時才考慮使用哌替啶。

鑒于哌替啶具有類似的阿托品部分作用，可增快心率，可適用于迷走神經張力增高，心率慢的患者。

患者劇烈嘔吐后死亡，可能有人會猜測大概是嘔吐后窒息所致，不排除這種可能性。但對于特定的AMI人群，劇烈嘔吐后猝死，其劇烈嘔吐的原因，很可能是患者即將發(fā)生致命性室速或室顫的先兆。推測，該例兩例很可能最終死于心梗后突發(fā)的室顫。答案阿司匹林

所有懷疑ACS患者均應給予（class1,LOEA）

推薦劑量160mg~325mg，嚼服

無凝血功能障礙及明確的過敏史和近期明顯的消化道出血（這個不能用）

對高危心血管事件早期給予能夠降低病死率

硝酸甘油

懷疑ACS患者，應接受3個劑量的硝酸甘油，每次間隔3~5分鐘，舌下（class1,LOEB）

仔細考慮，評估禁忌癥和慎用情況：

低血壓SBP＜90mmhg

心動過速或心動過緩

右室或下壁梗死

24小時服用磷酸二酯酶抑制劑（如果使用可導致頑固性低血壓）

吸氧

缺乏有效證據給超過6小時ACS常規(guī)吸氧

SPO2＞94%不做推薦

氣短/心衰/休克/SPO2＜94%酌情調節(jié)吸氧濃度使SPO2＞94%（class1,LOEC）

嗎啡

靜脈推注，避免肌肉注射

每3-5分鐘重復3mg直到疼痛緩解VAS5分以下或出現明顯副作用如意識障礙、呼吸抑制、明顯低血壓

其他治療措施

如必要時插管、呼吸機、使用腎上腺素等等

所以：

立即給予阿司匹林

再次給予硝酸甘油

吸氧

嗎啡

其他

當然，條件不同選擇也不一樣，以上只是推薦使用方法

circulation.2010;122:s640-s656europeanheartjournal(2012)33,2569-2619病例補充由于本院是區(qū)域性中心醫(yī)院，約2小時后由當地醫(yī)院經120轉入急診科，期間，患者胸痛加重，伴有胸悶、呼吸困難、大汗淋漓。

入院體檢：T37.4°C，P112次/分，R25次/分，BP80/60mmhg，SPO288%，煩躁不安，全身濕冷，雙肺呼吸音清晰，雙肺滿布濕羅音及哮鳴音。HR112次/分，律齊。雙側橈動脈波動對稱，雙下肢無水腫小結簡要病史

判斷為心源性

硝酸甘油1片，含服

上車，靜脈通道，給氧

再次評估

大約5分鐘，疼痛不緩解

無嗎啡禁忌，3mg靜脈推注

無硝酸甘油禁忌，再次使用

無阿司匹林禁忌，300mg嚼服

當地醫(yī)院處理后，由于無PCI資質，病情較重，2小時后轉入我院問題三：

哪些信息提示患者是高危胸痛？為明確診斷及進一步救治需要完善哪些檢查診斷及危險分層STEMINSTEMIUA

心肌標記物不升高或輕微升高靜息心絞痛初發(fā)心絞痛惡化心絞痛WHO診斷標準

①胸痛＞20分鐘，不緩解②

ECG特征性演變；③心肌損傷標志物升高

ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大心電圖及缺血性胸痛患者危險程度

高危組（＞1）中危組（=1）低危組（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常暈厥，已診斷冠心病青年人心絞痛可疑心絞痛確定為冠心病老年人可能心絞痛1個危險因素、無糖尿病伴有癥狀的ST改變可能有心絞痛糖尿病和另外3個危險因素T波倒置＜1mm前壁導聯T波明顯改變ST段壓低≤1mm，R波直立導聯T波倒置≥1mm正常心電圖ACS早期危險分層項目

高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征，具備下列任一條）

低風險（無高、中度風險特征，但具備下列任一條）病史48h內缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術或使用ASA

疼痛特點長時間（＞20min）靜息時疼痛長時間（＞20min）靜息時疼痛但目前緩解，有高或中度患冠心病可能；靜息時疼痛（＜20min）或休息，含服硝酸甘油后緩解過去2周內新發(fā)ACSⅡ或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20min）靜息時疼痛，有中或高度患冠心病可能

臨床表現缺血引起肺水腫，新出現二尖瓣關閉不全或原雜音加重，出現S3或新出現啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡＞75歲

心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），aVR導聯ST段抬高＞0.1mV，新出現束支傳導阻滯或持續(xù)心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正?；驘o變化心肌損傷標記物明顯增高（cTnT＞0.1ug/L）輕度增高（cTnT＞0.1ug/L，＜0.1ug/L）正常答案所有的AMI患者都屬于高?；颊摺Ｖ皇轻槍颊叩牟∏?，即臨床癥狀、體征評估以及ECG評估而言，可區(qū)分為病情相對平穩(wěn)和極度危險而已。

一般認為，AMI一旦出現合并癥，均可視為高危胸痛患者。而且出現合并癥的種類越多，其危險性就越大。

ECG示STEMI，其ST段抬高的程度越高（代表心梗的危險程度），抬高的導聯數越多（代表梗死面積和范圍），危險性就越大。

病史補充立即予以18道心電圖，提示：竇性心律，廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死

請心內科會診，通知導管室

TNI1.48ng/ml

血氣分析，在正常范圍

血常規(guī)、血糖、凝血、腎功能、電解質在正常范圍

心臟彩超，床旁胸片

患者診斷：

急性廣泛前壁STEMI，

急性左心衰竭，

心源性休克，

Killip分級Ⅳ級除了心源性休克外，很明顯，患者大汗淋漓，可能存在低血容量休克；劇烈疼痛，可能存在分布性休克

問題四：

該患者是否需要液體復蘇？如果需要，如何復蘇？如果不需要，說說理由及您所采取的措施觀點一急診工作任務的十六字方針：搶救生命，穩(wěn)定病情，緩解癥狀，安全轉運。

急診科的急救醫(yī)療工作任務和目的仍然是搶救生命，穩(wěn)定病情，為專科及重癥監(jiān)護病房輸送有生命的危重患者，為后續(xù)的?？浦委熂爸匕Y監(jiān)護治療贏得時間及創(chuàng)造條件。

關于心源性休克患者，在急診科是否實施液體復蘇，這應該是一個無爭議的問題。因為急性心肌梗死發(fā)生心源性休克時，其血容量正?；蜻^多。從這個角度來看，患者在急診科本身就不需要液體復蘇。

隨著時間推移及病情進展，當患者存在頻繁嘔吐，大量出汗情況時會導致血容量絕對或相對不足可能加重心源性休克，并使心源性休克演變?yōu)轭B固性休克。此時，在血流動力學等技術手段監(jiān)測下評估血容量，以決定是否補液及補液量，是后續(xù)重癥監(jiān)護抗休克治療必不可少的手段。

對于心源性休克，包括血管活性藥物等藥物治療只是臨時性治療措施，決定性治療仍然是后續(xù)實施的溶栓、IABP、PCI及CABG等冠脈再通治療。

對于AMI心源性休克患者，只有再灌注治療才能降低死亡率。心源性休克，是否需要補液而非液體復蘇，需要根據血容