兒童支氣管哮喘診斷與防治指南

兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)解讀

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院小兒內(nèi)科向二英【定義】

?是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病。

?以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。

?呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。

【兒童哮喘的臨床特點(diǎn)】1．喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；(3)時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2．濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。3．哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(“沉默肺”)，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。4．哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。【<6歲兒童喘息的特點(diǎn)】喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類(lèi)方法。

1．按癥狀表現(xiàn)形式分為：(1)發(fā)作性喘息(2)多誘因性喘息2．按病程演變趨勢(shì)分為：(1)早期一過(guò)性喘息(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：(3)遲發(fā)性喘息／哮喘【哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

】

1．反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。2．發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸人速效β受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸人糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12％；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13％。符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。哮喘診斷注意點(diǎn)喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。學(xué)齡前喘息兒童懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始試驗(yàn)性治療，抗哮喘治療4-8周，評(píng)估治療反應(yīng)，無(wú)效，建議停藥，作進(jìn)一步診斷評(píng)估，有明顯療效，定期（3-6個(gè)月）重新評(píng)估，判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療【咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷】1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2．臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；5．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13％；6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。第1～4項(xiàng)為診斷基本條件哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查檢查臨床意義肺通氣功能阻塞性通氣功能障礙：FEV1和FEV1/FVC等降低，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：評(píng)估氣流受限可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)：評(píng)估其氣道反應(yīng)性，峰流量：每日2次測(cè)定，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周過(guò)敏狀態(tài)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以協(xié)助哮喘診斷和制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。氣道炎癥指標(biāo)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)：增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。FENO檢測(cè)：與過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)，是非特異性哮喘診斷指標(biāo)。胸部影像學(xué)不予常規(guī)檢查；適用于反復(fù)喘息或咳嗽?xún)和?，懷疑哮喘以外其他疾病。支氣管鏡適用于：反復(fù)喘息或咳嗽?xún)和?，?jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病哮喘臨床評(píng)估工具ACT，CACT，ACQ，TRACK主要基于臨床癥狀進(jìn)行哮喘控制癥狀的評(píng)估?！鞠姆制凇?/p>

病程急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上【哮喘的分級(jí)】

控制水平分級(jí)年齡評(píng)估項(xiàng)目（近4周）良好控制部分控制未控制≥6歲日間癥狀>2次/周無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒應(yīng)急緩解藥使用>2次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限<6歲持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀>1次/周無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒或咳嗽應(yīng)急緩解藥使用>1次/周因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞）對(duì)未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估：肺通氣功能監(jiān)測(cè)【哮喘的分級(jí)】

病情嚴(yán)重程度分級(jí)輕度持續(xù)哮喘第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。中度持續(xù)哮喘第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘需要第4級(jí)戒第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘

?應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)?通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估【哮喘的分級(jí)】

哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)≥6歲兒童：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說(shuō)話(huà)時(shí)休息時(shí)呼吸不整體位可平臥喜坐位前弓位不定講話(huà)方式能成句成短句說(shuō)單字難以說(shuō)話(huà)精神意識(shí)可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有通常有胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的百分?jǐn)?shù)（%）SABA治療后：>80SABA治療前：>50-80SABA治療后：>60-80SABA治療前：≤50SABA治療后：≤60無(wú)法完成檢查血氧飽和度(吸空氣)0.90-0.940.90-0.940.90<0.9<6歲兒童：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)*血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測(cè)得值；**需要考慮兒童的正常語(yǔ)言發(fā)育過(guò)程癥狀輕度重度精神意識(shí)改變無(wú)焦慮、煩躁、嗜睡或意識(shí)不清血氧飽和度（治療前）*≥0.92<0.92講話(huà)方式**能成句說(shuō)單字脈率（次/分）<100>200（0-3歲）>180（4-5歲）紫紺無(wú)可能存在哮鳴音存在減弱，甚至消失【難治性哮喘】是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：?判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；?判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；?判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；?與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；?反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估?！局委煛恐委熌繕?biāo)(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

防治原則哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和過(guò)度。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合。慢性持續(xù)期和臨床緩解期；防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，做好自我管理急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度治療過(guò)程中遵循“評(píng)估一調(diào)整治療一監(jiān)測(cè)”的管理循環(huán)，直至停藥觀(guān)察。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。