危重病人的安全管理

危重病人的安全管理危重病患者危重病患者是指那些有一個或多個/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器，需要監(jiān)測和治療最安全的地方在哪里？最安全的地方是在監(jiān)護病房（ICU）護士醫(yī)生監(jiān)測呼吸機輸液泵各類搶救儀器

ICU護士的職責提供準確的數據能分析獲得的數據能安全使用監(jiān)測儀器危重病人安全隱患病人因素醫(yī)源性因素⑴醫(yī)療護理技術因素⑵藥物因素⑶醫(yī)療設備因素⑷非計劃拔管組織管理因素皮膚護理不當安全管理對策

19/08/2023IrisMeyenburg-Altwarg6ICU感染管理導管安全管理質量監(jiān)控管理病房質量管理ICU病房質量管理制訂ICU的規(guī)章制度制訂各種應急預案制訂各種管路更換時間藥品的管理物品的管理儀器設備的管理多種臥位功能的病床床邊監(jiān)護儀各種呼吸機（有創(chuàng)、無創(chuàng)）簡易呼吸器中心供氧、中心負壓吸引、壓縮空氣輸液泵及微量注射泵防褥瘡氣墊公用的監(jiān)護設備：中心監(jiān)護網絡系統(tǒng)除顫儀床旁X線機溫控毯12導聯(lián)心電圖機PICCO監(jiān)測儀消毒設備CRRT便攜式氣道吸引裝置設備配置

儀器均處于備用狀態(tài)ICU病房監(jiān)護設備專人負責檢查、登記、維護

ICU病房質量管理要求

健全制度有標準——實施無標準——制定不合理——修訂不遵守——教育質量監(jiān)控管理-用藥安全病例：10月23日20：00護士執(zhí)行時間針時發(fā)現10床患者醫(yī)囑為“來可信”（國產萬古霉素）1.0g+NS100mlivgttq12h，而藥物執(zhí)行單上顯示是“萬古霉素（進口）”，告知值班醫(yī)生核實后及時予以修改并執(zhí)行。4月10日，3床血糖高難以控制，醫(yī)囑予優(yōu)泌林(混合型)20u/32u早7時晚10時皮下注射，護士按4u/0.1ml抽藥，抽藥后再次查對及時發(fā)現其劑量為300u/3ml/支（10u/0.1ml），及時發(fā)現未發(fā)生差錯。

給藥錯誤常見原因

醫(yī)護人員間溝通不夠三基知識不扎實導致用藥隱患（1）次序不正確(嚴重低血鉀伴代酸病人)（2）血小板離開血庫為什么要盡快輸入體內？（3）用藥的途徑不正確特殊藥物—氧氣（血氣分析結果的判斷）流程和程序問題用藥事例-保證用藥安全

必須嚴格執(zhí)行“3查7對”（3Checksand7Rights）藥品貯存制度給藥時間要求高危藥品的管理溶酶體的選擇冷藏藥品冰箱溫度的監(jiān)控要求嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度

質量監(jiān)控管理-生命體征監(jiān)測病例：患者林某，女性，33歲，重癥肺炎、ARDS，因“飲酒后胸悶15小時”收住。入院時神志呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，T37.5℃，HR151次/分，血壓81/43mmHg,，SpO299%。入院時呼吸機輔助通氣，FiO260%-80%，醫(yī)囑予去甲腎上腺素20mg微泵注入（據血壓調節(jié)）。2小時后血壓測不出，SpO2測不出，護理記錄：患者四肢膚涼，肢端循環(huán)差，予加強保暖；血壓低，醫(yī)囑予去甲腎上腺素20mg加生理鹽水至50ml微泵5ml/h注入；患者血壓測不出，改去甲腎上腺素7ml/h注入…質量監(jiān)控管理--嚴密監(jiān)測血壓

無創(chuàng)血壓（NBP）在以下情況測量時可能會不準確或不可能進行：在極端心率的病人（＜40次/分或＞300次/分）或在體外機連接的病人身上不能測量嚴重休克或體溫過低，使流向周邊的血液減少嚴重低血壓的病人，尤其是當病人的收縮壓低于50～60㎜Hg時；過量的和連續(xù)的病人運動，例如寒顫質量監(jiān)控管理--嚴密監(jiān)測血壓腦組織存活:腦灌注壓CPP=MAP-ICP正常值:70-90mmHgCPP小于50mmHg時腦開始缺血維持腦灌注壓大于70mmHg才有良好預后頸動脈有搏動相當于SBP有60mmHg股動脈有搏動相當于SBP有70mmHg撓動脈有搏動相當于SBP有80mmHg

MBP＜70mmHg----腦組織受損MBP＜60mmHg----心肌組織受損MBP＜50mmHg-----腎臟受損MBP＞150mmHg---腦出血質量監(jiān)控管理--癥狀或生命

體征等監(jiān)測竇性心率↑：血容量↓，休克,低血鉀，心衰，血糖↓，心包填塞，發(fā)熱，缺氧心率進行性下降：顱內壓↑,下壁心梗？疾病終末期？高血鉀,停搏CVP↑：血容量↑、心包填塞、PEEP、心衰尿量↓：ANF、血容量↓、大劑量收縮血管藥物尿色：醬油色/溶血

休克指數:脈搏/收縮壓,0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%尿量:腎血流灌注的重要指標尿量<25ml/h,血容量不足尿量>30ml/h休克有改善

質量監(jiān)控管理--癥狀或生命體征等監(jiān)測質量監(jiān)控管理-儀器設備使用病例：患者陳某，某日因監(jiān)護儀血壓一直未測出，家屬告知護士，護士甲去看了監(jiān)護儀未發(fā)現問題；護士乙了解后用臺式血壓計測量，患者血壓未見異常；隨后醫(yī)生告知是否需換監(jiān)護儀監(jiān)測血壓，護士丙打開監(jiān)護儀模式選擇，發(fā)現是新生兒模式，隨后調至成人模式，血壓監(jiān)測恢復正常。

設備使用不規(guī)范—監(jiān)護儀監(jiān)測報警設置不合理，未結合病人實際，較多是儀器默認值或前一個病人的范圍。心率報警：病人自身心率30%上下，同時要考慮安全因素。對于有起搏的病人，必須將起搏設為是

報警絕對不能關閉,QRS波的音量報警可以調到最小質量監(jiān)控管理-儀器設備使用除顫儀的使用溫控毯的使用呼吸機的使用血糖試紙的存放導管的安全管理標記在位妥善固定確保通暢防止感染2023/8/1923鼻胃管目的：灌食位置：鼻控氣管插管目的：維持呼吸道暢通位置：經由口腔或鼻腔氣切套管目的：維持呼吸道暢通位置：頸部中心靜脈導管目的：給予輸液位置：頸部或鼠蹊部胸腔引流管目的：引流胸腔的液體或氣管位置：胸腔導尿管目的：引流尿認位置：泌尿道靜脈注射管(點滴)目的：給予輸液位置：手部導管的安全管理病例：患者楊某,男,38歲,吸入性肺炎，護理記錄單拔管前記錄：8:30回抽胃管無異常,予瑞代液胃管內緩慢滴注；11:10瑞代液滴畢,改呼吸機參數CPAP；12:15回抽胃管無異常,予瑞代液胃管內緩慢滴注；13:30試脫機,改鼻導管給氧；14:30瑞代液滴畢,予甲強龍40mg靜推st??；14:35停經口氣管插管你考慮了嗎？腸內營養(yǎng)滴注的速度試脫機時的準備拔管前準備（胃殘留量）1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關原因感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流；嘔吐反射減弱吸入性肺炎原因管飼喂養(yǎng)的方式持續(xù)滴注：通過重力或使用腸內喂養(yǎng)泵勻速滴注。開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時如病人無不適，可每12-24小時增加250毫升，最大速度為100-125毫升/小時。導管的安全管理病例：患者鄭某，男，78歲，肺癌，因呼吸困難入院，一直經鼻氣管插管接呼吸機輔助治療，病人清醒，較配合；后因插