病情觀(guān)察與急救技術(shù)09-xue

第四十一章

病情觀(guān)察及危重患者的搶救和護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解：危重病人的定義；病情觀(guān)察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件；2、熟悉：病情觀(guān)察的方法；★常用的搶救技術(shù)3、掌握：★▲搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備★病情觀(guān)察的內(nèi)容；★▲危重病人的護(hù)理；第一節(jié)病情觀(guān)察observingstateofanillness導(dǎo)學(xué)：閱讀P316-319，思考：一、病情觀(guān)察及意義？專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能評(píng)估病史和現(xiàn)況；工作的重要內(nèi)容之一二、護(hù)士實(shí)施病情觀(guān)察具備的條件與要求？知識(shí)（全科）？觀(guān)察能力（察顏觀(guān)色）？臨床經(jīng)驗(yàn)？＋工作作風(fēng)（嚴(yán)謹(jǐn)）？責(zé)任心（高度）？→

“五勤”（巡、察、詢(xún)、思、記）？

第一節(jié)病情觀(guān)察導(dǎo)學(xué)三、病情觀(guān)察的方法：健康評(píng)估？視診（最基本）、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診＋詢(xún)問(wèn)、向相關(guān)人員了解、閱讀相關(guān)資料、儀器的檢測(cè)→綜合思考。。。。。。第一節(jié)病情觀(guān)察導(dǎo)學(xué)四、病情觀(guān)察的內(nèi)容：健康評(píng)估？1）一般情況：發(fā)育與體型，飲食與營(yíng)養(yǎng)，面容與表情，體位，姿勢(shì)與步態(tài)，自理能力，睡眠，皮膚與粘膜，嘔吐物，排泄物2）生命體征3）意識(shí)狀態(tài)4）瞳孔5）心理狀態(tài)6）特殊檢查與藥物治療的反應(yīng)思考：病情觀(guān)察與護(hù)理評(píng)估、健康評(píng)估有何聯(lián)系與區(qū)別？第二節(jié)危重患者的管理

rescuingandnursingcriticalpatient一、概述閱讀P419-335（一）危重患者、特點(diǎn)？病情嚴(yán)重、發(fā)展快，隨時(shí)出現(xiàn)危及生命的征象（二）病情危重的重要指標(biāo)？體位、生命體征、意識(shí)、瞳孔……（三）危重患者的救治急救醫(yī)療體系現(xiàn)場(chǎng)急救→運(yùn)送→院內(nèi)急診科→重癥監(jiān)護(hù)室二、搶救工作的組織管理P3201、建立搶救預(yù)案：搶救任務(wù)→建立搶救組織（院/科：負(fù)責(zé)人、成員→醫(yī)療、護(hù)理方案）→實(shí)施搶救2、急救處理：醫(yī)生未到，及時(shí)、適當(dāng)、準(zhǔn)確護(hù)士條例17條？→依照診療技術(shù)規(guī)范、患者實(shí)際情況、自身能力水平力→所能及正確實(shí)施緊急救護(hù)危重患者的管理緊急救護(hù)措施1）心臟胸外按壓2）吸氧、吸痰、人工呼吸3）止血、4）建立靜脈通道。。。。。。

搶救工作的組織管理3、搶救的核對(duì)和記錄1）急救用藥實(shí)施前：兩人核對(duì)？口頭醫(yī)囑？2）急救實(shí)施后：核對(duì)、記錄、交班用過(guò)的：藥瓶/袋、安瓿等？交班：床頭及書(shū)面記錄：及時(shí)、字清、準(zhǔn)確、全面4、熟悉病情及搶救情況

參與病例分析、制定護(hù)理計(jì)劃、配合搶救等

1、本人修改錯(cuò)字或上級(jí)審閱修改要看得清楚（不能掩蓋或除去原字跡，修改人簽名，修改日期）2、危重患者病情變化記錄：根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄、要最近的、記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘3、搶救記錄：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。記錄的中心應(yīng)圍繞著搶救病人，不與醫(yī)師記錄有抵觸，患者死亡時(shí)間以醫(yī)師宣布為準(zhǔn)（與醫(yī)療記錄一致），搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)護(hù)理記錄的法律關(guān)鍵點(diǎn)

三、搶救設(shè)備的管理P3201、搶救室：?jiǎn)卧O(shè)、靠近護(hù)士辦公室；寬敞、潔凈、光線(xiàn)足2、搶救床多功能（心臟按壓、氣墊…）3、搶救器械（1）基本器械：呼吸機(jī)、吸引機(jī)/吸痰機(jī)、心電圖機(jī)、氧氣、洗胃機(jī)、除顫器……（2）管理：“五定”：定數(shù)量、定地點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期保養(yǎng)及時(shí)維修；熟悉性能、使用、一般故障排除方法；不外借；交班；三、搶救設(shè)備的管理P3204、搶救車(chē)（1）急救藥物

P321表14-2（2）無(wú)菌包：氣管切開(kāi)包、心穿包、靜脈切開(kāi)包、縫合包、腰穿包、腹穿包、胸穿包、導(dǎo)尿包。。。（3）其他用物（4）管理

1）熟悉藥名、作用、劑量、用法、副作用；2）定數(shù)量、定地點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理（檢查、及時(shí)更換/補(bǔ)充）；

四、常用的搶救技術(shù)（一）基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport/BLS）---心肺復(fù)蘇（resuscitation）4-6分鐘內(nèi)，ABC

1、評(píng)估生命狀態(tài)?2、開(kāi)放氣道（A：airway）3、人工呼吸、心臟胸外按壓（B：breathing；C：circulation）4、效果評(píng)價(jià)常用的搶救技術(shù)（二）進(jìn)一步生命支持（院內(nèi)）1、除顫、吸氧、人工氣道（氣管插管/切開(kāi)/呼吸機(jī)）2、建立靜脈通道3、急救藥物的應(yīng)用（三）持續(xù)性生命支持1、腦的保護(hù)與復(fù)蘇：冰帽、冰槽？脫水劑？等2、重要器官功能的監(jiān)測(cè)：心電、呼吸道、腎功能等監(jiān)測(cè)和管理上述→→→外科護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)常用的搶救技術(shù)（四）排毒（口服中毒）1、方法（1）洗胃法：催吐法、胃管法★▲（2）導(dǎo)瀉、灌腸（3）血液透析2、洗胃法

（Gastriclavage）（1）定義將洗胃液經(jīng)口服或洗胃管反復(fù)灌入、排出沖洗胃腔，以排出、稀釋毒物，減少毒物的吸收的方法。洗胃法

（2）步驟1)評(píng)估毒物性質(zhì)，中毒程度、時(shí)間（服毒＜6h？）中毒原因？→報(bào)警？原有疾病，心理狀態(tài)，意識(shí)及配合程度？洗胃適應(yīng)癥？禁忌癥？洗胃法的步驟2)計(jì)劃洗胃方法：催吐？胃管洗（電動(dòng)吸引器洗胃法漏斗洗胃管、洗胃機(jī)法）洗胃液：強(qiáng)腐蝕性毒物不灌洗；不明原因中毒選溫開(kāi)水或生理鹽水；其余根據(jù)中毒毒物選擇相應(yīng)解毒劑或胃粘膜保護(hù)劑洗胃用物？健康教育、心理護(hù)理？常用灌洗液P329表14-3毒物灌洗液禁用藥酸性物鎂乳、蛋白清、牛奶強(qiáng)酸藥堿性物5%醋酸、白醋、蛋白清、牛奶強(qiáng)堿藥巴比妥類(lèi)1:15000-1:20000高錳酸鉀硫酸鎂敵鼠鈉磷化鋅溫水1:15000-1:20000高錳酸鉀碳酸鈉雞蛋/牛奶脂肪/油類(lèi)敵敵畏←敵百蟲(chóng)樂(lè)果2-4%碳酸鈉，1%鹽水/高錳酸鉀1%鹽水/高錳酸鉀2-4%碳酸鈉堿性藥高錳酸鉀洗胃法的步驟3)實(shí)施☆催吐法適應(yīng)癥：非強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物中毒服毒時(shí)間小于6小時(shí)清醒合作、沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)抑制者催吐法步驟：①體位：坐位②快速飲入灌洗液1500-2000ml→壓舌板/筷子/手指刺激咽部或舌根部→反射性嘔吐→反復(fù)進(jìn)行注意事項(xiàng)：①觀(guān)察：面色、脈搏、呼吸等變化②防止窒息：嘔吐物誤吸入呼吸道？☆胃管洗胃法①禁忌癥：腐蝕性毒物中毒：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期消化道出血、胃穿孔②不宜/謹(jǐn)慎洗胃：昏迷，上消化道潰瘍/癌癥③適應(yīng)癥：非強(qiáng)腐蝕性毒物中毒，服毒6h內(nèi)；

減輕胃粘膜水腫：餐后4~6h胃腸手術(shù)、檢查前準(zhǔn)備胃管洗胃法④步驟體位：一般中毒：坐/半坐中毒嚴(yán)重：左側(cè)臥位（減慢胃內(nèi)毒物進(jìn)入十二指腸---減少毒物吸收）昏迷：平臥，頭偏一側(cè)，上下磨牙間加牙墊舌后墜---舌鉗拉出

插管：前發(fā)際至胸骨劍突，約55-60cm與鼻飼法有何區(qū)別？胃管洗胃法的步驟

灌洗：300~500ml/次，反復(fù)清洗至引出液清晰無(wú)異味灌洗液過(guò)多：稀釋毒物，胃壓↑→胃內(nèi)容物入12指腸↑→毒物吸收、反流入呼吸道↑灌洗液過(guò)少：與胃內(nèi)容物混合不充分，洗胃不徹底→洗胃時(shí)間、毒物吸收↑胃管洗胃法

注意洗胃機(jī)洗胃時(shí)負(fù)壓：13.3kap不明毒物：留取第一次洗出物，送檢觀(guān)察反應(yīng)，出現(xiàn)以下情況應(yīng)停止洗胃：臉色改變、生命體征明顯變化；洗出大量血性液體；洗胃法4)評(píng)價(jià)：洗胃效果、中毒情況的改善？洗胃安全、無(wú)意外？健康教育：家屬/病人，洗胃的基本知識(shí)，催吐的方法等，洗胃液的選擇原則等心理護(hù)理：憂(yōu)慮減輕、配合洗胃五、危重病人的支持性護(hù)理（一）觀(guān)察病情：

24h專(zhuān)人護(hù)理、監(jiān)控生命體征、意識(shí)、瞳孔、血氧，用藥的效果和反應(yīng)，靜脈輸液/輸血，各種管道的通暢、引流，皮膚，心理狀態(tài)等（二）準(zhǔn)備好急救的藥物、設(shè)備（三）及時(shí)實(shí)施醫(yī)囑、配合搶救呼吸心跳停止/血壓下降/休克等危重病人的支持性護(hù)理（四）心理護(hù)理觀(guān)察、了解心理反應(yīng)、需要避免、減少不良刺激設(shè)法滿(mǎn)足心理需要（五）家屬的指導(dǎo)參與心理、身體的護(hù)理，給與關(guān)懷和支持危重病人的支持性護(hù)理（六）滿(mǎn)足基本生理需要

分級(jí)護(hù)理？1、個(gè)人衛(wèi)生眼睛、口腔、皮膚、會(huì)陰、頭發(fā)等2、保持呼吸道通暢：及時(shí)清除痰液？3、飲食護(hù)理：水分、營(yíng)養(yǎng)---管飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)4、肢體活動(dòng)與身體舒適：更換臥位、床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、皮膚按摩總復(fù)習(xí)：根據(jù)給出的病例，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問(wèn)題病例：張強(qiáng)男50歲有10年糖尿病史3小時(shí)前突發(fā)持續(xù)行左胸壓榨樣疼痛，大汗淋漓，由家人陪同到醫(yī)院急診，以予溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑等靜脈點(diǎn)滴后疼痛有所緩解，以左心室壁心肌梗塞收入院進(jìn)一步診治。車(chē)床進(jìn)院，帶靜脈點(diǎn)滴?？倧?fù)習(xí)：根據(jù)給出的題目，聯(lián)系已學(xué)的護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與技術(shù)回答問(wèn)題入院醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理；半流飲食；中流量持續(xù)吸氧；心電監(jiān)護(hù)；保護(hù)性隔離；5%G.N.S溶栓劑、鎮(zhèn)痛劑ivdrip，24小時(shí)維持5%G.S500ml降壓藥ivdrip，24小時(shí)維持