小兒創(chuàng)傷急救教程

小兒外科創(chuàng)傷急救流程

方志宏定義機(jī)械因素所致?lián)p傷為創(chuàng)傷致傷因素機(jī)械因素如車禍、高空墜落、重力擠壓、銳器切割、鈍器打擊、火器射擊等。物理因素如高溫、低溫、電流、放射線、激光等，可造成相應(yīng)的燒傷、凍傷、電擊傷、放射傷等?；瘜W(xué)因素如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿可致化學(xué)性燒傷。生物因素如蟲、蛇、犬等咬傷或螫傷。車禍

高空墜落嚴(yán)重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，初診誤、漏診率高。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡（早期干預(yù)）感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類危重傷創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救輕傷傷員意識(shí)清楚，無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理創(chuàng)傷病人的初步評(píng)估AirwayBreathingCirculationDisabilityEnvironment小兒創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(PTS)

在美國占小兒死亡原因第一位的是創(chuàng)傷。Tepas應(yīng)用6個(gè)變量創(chuàng)立了PTS。取每一變量輕微或無損傷者計(jì)+2分，重大或危及生命的損傷計(jì)－1分，在兩者之間計(jì)+1分?？偡譃?12分至－6分，評(píng)分越低者損傷越嚴(yán)重。組成+2+1－1體重(kg)≥2010~20＜10氣道正常能維持不能維持收縮壓mmHg≤9090~50＜50中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒遲鈍或失去知覺昏迷開放性傷口無小大或穿透性骨骼無閉合性骨折開放或多發(fā)骨折現(xiàn)場(chǎng)急救目的:修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要原則是搶救生命。除去致傷因素避免繼續(xù)損傷。優(yōu)先搶救:心跳驟停、窒息、大出血、開放氣胸、休克、內(nèi)臟脫出等。包扎止血:指壓、填塞壓迫、止血帶法。固定制動(dòng):骨折或關(guān)節(jié)損傷。止痛:注射或口服止痛劑。后送:用適當(dāng)運(yùn)輸工具迅速送到PIUC或手術(shù)室。五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測(cè):測(cè)血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異常活動(dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。重癥創(chuàng)傷的急救

初步處理急癥室處理氣道頭部側(cè)向，抬起下頜，口咽吸引，用口咽通氣管經(jīng)口/鼻氣管插管，氣管切開或環(huán)甲膜切開呼吸口對(duì)口呼吸，面罩及加壓給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸循環(huán)制止心臟出血，抬高下肢，抗休克褲使用；胸外心臟按壓，靜脈利多卡因/腎上腺素注射輸液、輸血，強(qiáng)心劑注射心電監(jiān)測(cè)、電除顫，開胸心臟按壓，藥物除顫顱腦傷口咽通氣管，給氧氣管插管，給氧，脫水劑注射頸椎傷頸部長短夾板/硬領(lǐng)顱骨鉗牽引胸部傷開放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺排氣；連枷型肋骨骨折胸壁固定；心包堵塞穿刺抽血心包切開縫合心肌傷口；連枷型肋骨骨折使用骨牽引/氣管插管、接呼吸機(jī)腹部傷內(nèi)臟脫出傷口覆蓋包扎腹腔大出血開腹止血，胃腸減壓，輸液、輸血骨折外固定

多發(fā)傷定義同一致傷因素，使兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一是致命的或合并休克。特點(diǎn)應(yīng)激重、傷情重、變化快、難處理、范圍廣、低氧血癥、休克多、易誤漏診、致死率高多處傷指同一臟器或部位有兩處以上的損傷。胸腹聯(lián)合傷=胸部傷+膈肌破裂+腹部傷傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救→診斷→治療評(píng)估血壓:觸及橈A80、股A70、頸A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，意識(shí)不清:搶救。全身傷情評(píng)估Freeland提出CrashPlan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spina(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))多發(fā)傷的診斷診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上①顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折②頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷③胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⑿姆?、氣管、縱膈、橫膈和大血管損傷④腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫⑤脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢長骨干、肩胛骨骨折⑧下肢長骨干骨折⑨四肢廣泛撕脫傷⑩泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。多發(fā)傷的急救迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)開刀手術(shù)。急診室救護(hù)抗休克、控制出血、處理胸部、腹腔內(nèi)臟、顱腦及骨折一個(gè)中心以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心?？剐菘藥讉€(gè)問題:認(rèn)識(shí)不清、補(bǔ)液速度不夠、補(bǔ)液成份欠妥、補(bǔ)堿不宜過量。兩個(gè)重點(diǎn)原發(fā)傷的早期手術(shù)處理:原則救命第一、保肢第二、維護(hù)功能第三。充分合理的氧供。三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能監(jiān)測(cè)。營養(yǎng)支持。預(yù)防感染。多發(fā)傷急救護(hù)理措施一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎保持呼吸道通暢，充分給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開或深靜脈置管?；痉椒ㄊ禽斪⒌葷B晶體液或膠體液。晶體液最常用的是乳酸鈉林格液，一般為15-20ml/kg；膠體液常用羥乙基淀粉、右旋糖酐、濃縮紅細(xì)胞、血漿等。原則是先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸完上述劑量。尿量超過1ml/kg提示血容量已補(bǔ)足。配血:立即抽血配血，盡快補(bǔ)充全血。置管:置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；血?dú)庑卣呒皶r(shí)進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀察有無進(jìn)行性血胸。皮試:青霉素、普魯卡因、TAT皮試。包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。緊急評(píng)估A：有無氣道梗阻B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚呼吸異常體表可見大出血呼之無反應(yīng)、無脈搏氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管心肺復(fù)蘇緊急止血措施二次評(píng)估快速全面體格檢查（CRSAHPLAN）同時(shí)重點(diǎn)病史詢問X光片、超聲、CT及必要實(shí)驗(yàn)室檢查；必要的診斷性穿刺操作；其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量；須重復(fù)評(píng)估發(fā)現(xiàn)新問題，并發(fā)現(xiàn)原問題是否惡化無上述情況或經(jīng)過上述處理接觸危及生命的情況各種機(jī)制的突發(fā)嚴(yán)重機(jī)體損傷V（Ventilation），保持通氣指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，保持血氧飽和度95%以上I（Infusion），補(bǔ)液擴(kuò)容以及防止休克快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500~1000ml膠體液（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補(bǔ)充血容量緊急配血備血。出血過度、血紅蛋白<100g/L時(shí)應(yīng)考慮緊急輸血：可酌情選用紅細(xì)胞或新鮮全血、血漿補(bǔ)足液體后血壓仍不穩(wěn)，可選血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀P（Pulsation），監(jiān)護(hù)并保證循環(huán)穩(wěn)定監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、維護(hù)心泵功能以保證循環(huán)穩(wěn)定C（Control），立即控制明顯的外出血包括局部加壓包扎、臨時(shí)指壓止血、填塞止血、抬高肢體止血、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)、止血帶、休克庫O（Operation），手術(shù)治療損傷控制性手術(shù)（包括手術(shù)控制出血、控制感染，簡(jiǎn)易閉合胸腹腔傷口、固定重要部位的骨折及術(shù)后處理）確定性修復(fù)手術(shù)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個(gè)靜脈通道，必要時(shí)建立骨通道安置尿管和胃管，記每小時(shí)出入量（特別是尿量）監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸。力爭(zhēng)生命征保持在理想狀態(tài)預(yù)防破傷風(fēng)其他的止血措施（藥物、血液制品等）處理嚴(yán)重酸中毒，凝血功能障礙保溫和糾正低體溫止痛鎮(zhèn)靜：10%水合氯醛或苯巴比妥致命性創(chuàng)傷可按部位和系統(tǒng)分為很多種，不同部位的致命創(chuàng)傷的針對(duì)性處理進(jìn)一步處理其他情況如為感染性疾病，治療嚴(yán)重的感染、處理廣泛的軟組織損傷及治療其他的特殊急診問題復(fù)合傷兩種以上不同性質(zhì)的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。特點(diǎn):常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)評(píng)估病情:包括呼吸、血壓、脈搏、四肢溫度、傷口出血、四肢活動(dòng)情況等。復(fù)合傷的急救處理保持呼吸道通暢:清除口鼻