病歷規(guī)范書寫1

病歷書寫的基本要求和書寫要點

主講人：王慧敏一、病歷書寫的價值和意義：

（1）價值：

病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、查體、輔助檢查及對疾病詳細(xì)觀察后所得到資料，經(jīng)歸納、分析、整理書寫而成的檔案資料。

不僅真實反映患者病情，也直接反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供了不可缺少的醫(yī)療信息；

涉及醫(yī)療爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。

對病人來說，是記錄在醫(yī)院就診的全過程，是病人個人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私等問題。

對醫(yī)務(wù)人員來說，是反映醫(yī)師在醫(yī)療行為的全過程的方方面面。反映了醫(yī)德，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)度，技術(shù)水平，行為是非等。

在醫(yī)療教學(xué)科研工作中，不僅提供了醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的診斷思維能力和診治水準(zhǔn)，而且又是群體參入需提供可靠的基礎(chǔ)資料（遠(yuǎn)程會診，學(xué)術(shù)科學(xué)總結(jié)等）。也給醫(yī)院管理提供必不可少的信息資料。是上級衡量醫(yī)院總體發(fā)展的可靠依據(jù)。

（2）書寫意義：

從病歷的作用價值看，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整，規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫的好、不好，一看是否“規(guī)范”；二看“內(nèi)涵質(zhì)量”

涉及書寫者的方方面面：書寫態(tài)度，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平；臨床實踐經(jīng)驗；書面表達(dá)能力；文字修養(yǎng)，法律意識，有關(guān)對書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況

所以要求書寫者必須有高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以事實求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷。

二、病歷書寫的原則：

10個字：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

1、客觀：病人所患疾病是實實在在的，盡量根據(jù)病人本意來寫，體征不是編的，是你親自診查得來的。

2、真實不走樣：經(jīng)問查后，用醫(yī)學(xué)術(shù)語歸納總結(jié)的內(nèi)容，要恰到好處，真實的描述病人疾病的發(fā)生、發(fā)展的全過程。

3、準(zhǔn)確：從大量雜亂的語言陳述中，要提煉出精華，部分加以加工，從熟練的查體技巧中得到準(zhǔn)確的陽性資料，以便做出準(zhǔn)確的診斷判斷。如家族史，父母雙亡~~~~~患高血壓病。

4、及時：按規(guī)定時間內(nèi)完成記錄內(nèi)容。24小時內(nèi)入院記錄，8小時內(nèi)首程，出院7天后歸檔等。

5、完整：詢問病史，查體要詳細(xì)、周全。資料不能喪失。

三、病歷書寫的基本要求：

1、使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，復(fù)印雙份可用圓珠筆，我院規(guī)定全用碳素墨水。規(guī)定處用紅筆（過敏藥物，上級修改，補充簽字，取消醫(yī)囑）；

2、使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。外文：通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。

3、文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。錯字應(yīng)雙線劃掉，正確字寫在其下方，不能刮，粘，涂或去除原字跡。

4、按規(guī)定要求，由相應(yīng)醫(yī)師簽名，字跡要清晰易辨，上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師的責(zé)任，簽名并注明日期，修改時保持原紀(jì)錄清晰可辨，下級醫(yī)師代寫的病案文書應(yīng)由責(zé)任人簽字，如手術(shù)前談話應(yīng)由主治醫(yī)師以上人進(jìn)行并簽字。

5、在規(guī)定時限內(nèi)完成，因搶救危重者來不及書寫可在搶救后6小時內(nèi)補記，并加以注明時間。

6、紙頁不空項，每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)頁碼。如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄分別起始止。

7、各項各次記錄有時間×年×月×日×?xí)r；急診、搶救、手術(shù)記錄到分鐘。

格式：2002年8月1日下午2點10分

2002.08—01，14:10

8、各申請單要填齊全：床號、姓名等，不得空項。報告單24小時歸入病歷中。

9、按規(guī)定簽寫各種協(xié)議書，（申請書，知情同意書，拒絕治療檢查申請單）應(yīng)與患者本人簽寫，對不具備民事行為能力的患者由法定代理人簽字。法定人無法簽字時→近親屬→沒有近親屬時→關(guān)系人。病人在搶救或不方便知道病情時，可以先讓病人寫受權(quán)書。醫(yī)方再和被授權(quán)責(zé)任人簽字。

四、病歷書寫中強調(diào)的問題：

（一）病歷書寫規(guī)范與以往書寫不同之處：排序，既往，家族史增減內(nèi)容，描述查體內(nèi)容等略。

1、輔助檢查寫明檢查日期內(nèi)容要求不空項，如本院無資料或近期在外院檢查可以寫，但要注明外院名稱。

2、再次或多次入院記錄是指因同一疾病再次，多次住入同一醫(yī)院，同一科室時書寫的記錄。特點：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療過程進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院現(xiàn)病史。不寫第二、三次標(biāo)示的，不用此格式。

3、對入院時診斷不明確或診斷不全面的疾病，隨住院期間病情明朗化了。在病程記錄中要記錄修正診斷或補充診斷（依據(jù)）。并在出院時在首頁上據(jù)實填寫好確診時間、入院診斷、出院診斷。住院志上不再要求有“修正”、“補充”、“最后”診斷。

4、增加24小時入、出院和死亡記錄。要求24h完成。

5、規(guī)定了各項病歷記錄及病歷書寫責(zé)任人應(yīng)歷行的職責(zé)。

入院記錄、首程、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫并簽字。手術(shù)記錄24小時完成，由術(shù)者或第一助手完成，術(shù)前談話必須主治以上人員。

（二）主訴和現(xiàn)病史的書寫要點

1、主訴：

（1）指患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間

要求：應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，文字<20字。能反映疾病的本質(zhì)。如：多飲、多食、消瘦4余月，加重10天；

右下腹疼痛4小時。

要用癥狀學(xué)名詞，盡量避免診斷，檢查結(jié)果代替。

個別無癥狀者：“6天前查體發(fā)現(xiàn)肝大”“肺CA術(shù)后3月，為行第三次化療入院”。

（2）多于一項時，應(yīng)按發(fā)生先后順序分別列出，但要少于3項，如：頭暈10余年、發(fā)作性心前區(qū)疼痛2月，加重3天。

2、現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的詳細(xì)情況，按時間先后書寫。

（1）內(nèi)容：

①發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病緩急，前驅(qū)癥狀，發(fā)病的癥狀，嚴(yán)重程度，可能的原、誘因。

②主要癥狀的特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生先后有層次地寫出主癥的部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。

③伴隨癥狀：應(yīng)突出特點，與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來的演變等。

④診療經(jīng)過和結(jié)果：發(fā)病后曾接受檢查與治療的經(jīng)過。包括檢查方法、時間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法，效果和不良反應(yīng)。（本院、外院都要記詳細(xì)，外院需加引號（“”），便于與本院資料區(qū)別。

⑤與鑒別診斷有關(guān)的陽、陰性資料。與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖然年代已久，仍屬于現(xiàn)病史。如風(fēng)心病，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)的時間開始。心肌炎應(yīng)注意有無“急性扁桃體炎”~~~~尋找有無鏈球菌感染病灶。

⑥一般情況：發(fā)病以來患者精神狀態(tài)，情緒，生活習(xí)慣，起居如睡、食、便、及勞動力，體位等情況。

（2）注意事項：

①現(xiàn)病史是住院志中病史核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。

②現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，（導(dǎo)出診斷）。

③書寫時要注意邏輯性，描述要確切，用詞要恰當(dāng)，語言要精練，力求客觀，如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

④與本次疾病