痰培養(yǎng)質(zhì)量控制-簡(jiǎn)易

痰培養(yǎng)質(zhì)量控制

主要內(nèi)容痰培養(yǎng)質(zhì)量控制重要性痰培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制痰培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制痰培養(yǎng)分析后質(zhì)量控制痰培養(yǎng)質(zhì)量控制重要性

痰培養(yǎng)是中國(guó)的特色，痰培養(yǎng)（尤其是定量或半定量培養(yǎng)）陽(yáng)性及陰性均有臨床指導(dǎo)價(jià)值。痰培養(yǎng)取標(biāo)本時(shí)質(zhì)量控制難度大，易受上呼吸道正常菌群污染，定植菌的干擾，難以判斷定植或是感染。引起下呼吸道感染的病原菌種類(lèi)繁多，而能夠在常規(guī)培養(yǎng)基（血平板、麥康凱和巧克力平板）上生長(zhǎng)的僅為部分需氧或兼性厭氧菌。造成痰培養(yǎng)的局限性：雖然送檢率高，但合格率低。結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)不好統(tǒng)一。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)操作留取痰標(biāo)本的重要性：分析前實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控，分析前因素導(dǎo)致誤差為50％左右。痰培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制

細(xì)菌檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理是一個(gè)連續(xù)的質(zhì)量管理過(guò)程。室內(nèi)質(zhì)控工作應(yīng)以檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后、質(zhì)量的全面管理為框架，其中分析前的質(zhì)量管理最為重要。分析前期，它分為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)及實(shí)驗(yàn)室外兩個(gè)環(huán)節(jié)。即：分析前實(shí)驗(yàn)室外質(zhì)量管理分析前實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量管理痰培養(yǎng)分析前實(shí)驗(yàn)室外質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室外的工作由臨床醫(yī)生、護(hù)士完成，從臨床醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)到臨床護(hù)士采集送到實(shí)驗(yàn)室止。包括：檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)；檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)送和驗(yàn)收。該階段是分析前質(zhì)量管理的關(guān)鍵，因?yàn)椴杉臉?biāo)本合格與否是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的基礎(chǔ)。就標(biāo)本的正確采集和運(yùn)送，實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)該加強(qiáng)與臨床醫(yī)生、護(hù)士溝通，加強(qiáng)聯(lián)系，互相配合，以確保標(biāo)本質(zhì)量。痰培養(yǎng)分析前實(shí)驗(yàn)室外質(zhì)量控制如何獲得合格標(biāo)本？

標(biāo)本就是產(chǎn)生檢驗(yàn)報(bào)告的“原材料”，原材料的好壞直接決定了產(chǎn)品質(zhì)量。

當(dāng)醫(yī)生或護(hù)士交給病人一個(gè)痰杯，說(shuō)吐一口痰檢驗(yàn)檢驗(yàn)，病人很可能就會(huì)隨便吐一口痰送至檢驗(yàn)科，這樣一個(gè)痰標(biāo)本大大地影響檢驗(yàn)結(jié)果，會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)確。那該如何做呢？痰培養(yǎng)的送檢指征：咳嗽、咯血：咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，可伴有胸痛、氣急、甚至呼吸困難，肺部可聞及濕羅音。發(fā)熱伴白細(xì)胞升高：包細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高，甚至核左移;或CRP明顯增高。胸部影像學(xué)檢查提示有感染可能：X線檢查提示肺部有炎癥性浸潤(rùn)或胸腔積液等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克和呼吸衰竭。標(biāo)本采集：標(biāo)本采集應(yīng)在臨床工作人員指導(dǎo)（直視）下進(jìn)行，并盡可能在抗菌藥物使用之前采集。有以下幾種方法：1.自然咳痰法1.1晨痰最佳?？忍登爸笇?dǎo)病人用無(wú)菌生理鹽水、溫開(kāi)水充分漱口，有假牙者應(yīng)取下假牙。1.2指導(dǎo)病人深呼吸數(shù)次后，用力深咳，咳出的深部痰直接吐入無(wú)菌、干燥的廣口帶蓋容器中，標(biāo)本量≥1ML。不要在口腔中停留。2.誘導(dǎo)痰（痰量少，無(wú)痰或咳痰困難者）2.1用濕牙刷和無(wú)菌生理鹽水，漱口腔黏膜、舌頭和牙齦約5分鐘，勿用牙膏;再用無(wú)菌生理鹽水漱口；2.2用超聲霧化器，是患者霧化吸入加溫至45℃的3％~5％Nacl水溶液約20-30ml，是痰液易于排出，用無(wú)菌杯收集誘導(dǎo)痰標(biāo)本。3.氣管鏡標(biāo)本采集法

由臨床醫(yī)生按相應(yīng)操作規(guī)程采集。氣管鏡標(biāo)本包括支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本（BAL）、支氣管灌洗液、保護(hù)毛刷標(biāo)本（PSB）、支氣管穿刺活檢標(biāo)本。取此類(lèi)標(biāo)本順序應(yīng)為：A.支氣管灌洗液和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本（BAL）：B.毛刷標(biāo)本和活檢標(biāo)本：操作中避免將血帶入收集液中；標(biāo)本量應(yīng)大于1ml；為防止污染，盡可能采用吸入麻醉劑為佳。4.小兒取痰法：用彎壓舌板向后壓舌，將拭子伸入咽部，小兒經(jīng)壓舌刺激咳嗽時(shí)，可噴出肺部或器官分泌物粘在拭子上送檢，由臨床醫(yī)生采集。標(biāo)本運(yùn)送：用防漏無(wú)菌杯收集標(biāo)本，貼好標(biāo)本信息（條碼）。盡快送檢，須在2小時(shí)內(nèi)運(yùn)送到微生物實(shí)驗(yàn)室。痰培養(yǎng)不能及時(shí)接種的，儲(chǔ)存條件為4℃環(huán)境，儲(chǔ)存時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。晨痰如果在兩小時(shí)之內(nèi)不能送檢或接種應(yīng)考慮送隨機(jī)痰（痰液留取后不能及時(shí)送檢，降低了苛養(yǎng)菌的分離率）。原則：保持細(xì)菌活力，否則應(yīng)拒收。標(biāo)本驗(yàn)收及拒收原則：無(wú)標(biāo)簽者拒收。標(biāo)本信息不全、不符者拒收。送檢時(shí)間超過(guò)2小時(shí)拒收。送檢容器不當(dāng)、溢漏、無(wú)蓋者拒收。痰標(biāo)本呈水樣或唾液樣，有明顯實(shí)物殘?jiān)⒒覊m紙屑者拒收。不建議24小時(shí)內(nèi)多次采集送檢標(biāo)本，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)變化，否則需要與申請(qǐng)醫(yī)師協(xié)商處理。痰培養(yǎng)分析前實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制1.肉眼觀察觀察痰液的顏色、粘度、有無(wú)血絲和是否呈膿性，可推測(cè)肺炎類(lèi)型：如見(jiàn)有顆粒，則應(yīng)注意可能與放線菌屬及奴卡菌屬感染有關(guān)。2.標(biāo)本預(yù)處理：2.1洗痰：于痰標(biāo)本中加入適量（約10ml）無(wú)菌生理鹽水，劇烈振蕩5~10s后，將生理鹽水棄去（反復(fù)兩次），可洗去痰中正常菌群。留下沉淀于管底的濃痰。2.2向洗滌過(guò)的痰液中加入等量PH7.6的1％胰酶溶液，放置37℃培養(yǎng)90min，使痰液勻質(zhì)化后備用。建議以細(xì)胞學(xué)篩選代替洗痰。3.痰涂片革蘭染色鏡下觀察：用無(wú)菌拭子挑去處理過(guò)的痰標(biāo)本或挑去有代表性的痰標(biāo)本均勻涂抹于清潔的玻片上，待干、固定、染色和鏡檢。痰培養(yǎng)分析前實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制痰外觀可能的肺炎類(lèi)型膿性典型肺炎粘液狀非典型肺炎鐵銹色肺炎鏈球菌綠色銅綠假單胞菌或流感嗜血桿菌粘稠果凍樣肺炎克雷伯菌大量血空洞型肺結(jié)核、肺膿腫難聞氣味厭氧菌性肺炎痰標(biāo)本鏡下分類(lèi)（細(xì)胞數(shù)/低倍鏡）分級(jí)上皮細(xì)胞（個(gè)）白細(xì)胞（個(gè)）判定A＜10＞25合格，可用于細(xì)菌培養(yǎng)B10-25＞25混合樣本，若比值＜1:2.5為基本合格，可用于細(xì)菌培養(yǎng)C＞25＜10不合格，建議重送標(biāo)本痰涂片鏡下觀察注意點(diǎn)：白細(xì)胞內(nèi)吞噬細(xì)菌與感染相關(guān)度高。粘液絲纏繞或包裹的細(xì)菌可能為目的菌。與白細(xì)胞伴行的細(xì)菌可能為目的菌。合格樣本中的單一細(xì)菌可做為目標(biāo)菌?；旌蠘颖疽⒁獍准?xì)胞相關(guān)及視野的層次感，多關(guān)注白細(xì)胞集中的視野。細(xì)菌特殊結(jié)構(gòu)形態(tài)。痰涂片鏡檢結(jié)果報(bào)告解釋?zhuān)喊x革蘭染色結(jié)果，注明細(xì)胞、細(xì)菌數(shù)量及評(píng)價(jià)結(jié)果。例如：指征解釋鱗狀上皮細(xì)胞≥10/低倍視野提示標(biāo)本被唾液污染，不再進(jìn)行培養(yǎng)。鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，可見(jiàn)大量多形核白細(xì)胞提示是一個(gè)好的深部痰標(biāo)本可見(jiàn)大量多形核白細(xì)胞提示感染可見(jiàn)胞內(nèi)細(xì)菌提示感染大量多形核細(xì)胞，主要見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌成對(duì)或成短鏈排列可以肺炎鏈球菌，電告臨床醫(yī)生痰培養(yǎng)分析中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制1.接種培養(yǎng)：接種必須在II級(jí)生物安全柜中進(jìn)行。1.1盡快處理所有標(biāo)本，尤其是急診科、新入院病人和采取侵入性手段獲取的標(biāo)本，要保證細(xì)菌的活力。用無(wú)菌拭子挑取標(biāo)本分別涂布于血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及麥康凱平板的第一區(qū)，然后用接種環(huán)劃第二、第三區(qū)；BA、Choc、Meck置CO2、35℃潮濕環(huán)境培養(yǎng)。1.2培養(yǎng)48小時(shí)，最好至72小時(shí)。1.3對(duì)于侵入性方法采集的肺標(biāo)本，培養(yǎng)延長(zhǎng)至4天。痰培養(yǎng)分析中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制2.培養(yǎng)檢查-讀平板2.1觀察培養(yǎng)24h后的平板；結(jié)合痰涂片鏡檢結(jié)果，仔細(xì)觀察平板可疑菌落生長(zhǎng)狀況：依靠溶血特征，菌落形態(tài)、菌落顏色、菌體形態(tài)等特點(diǎn)區(qū)分：G+co、G+b、G-co、或G-b；2.2繼續(xù)培養(yǎng)平板24-48h，為檢出霉菌、慢生長(zhǎng)菌、茍養(yǎng)的革蘭陰性桿菌如博德特菌屬等。2.3繼續(xù)觀察培養(yǎng)48h的平板，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)24h未發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌形態(tài)。2.4用革蘭染色結(jié)果解釋培養(yǎng)結(jié)果。痰培養(yǎng)分析中實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制3.細(xì)菌鑒定：在痰標(biāo)本革蘭染色鏡檢結(jié)果的指導(dǎo)下進(jìn)行分離鑒定，用出現(xiàn)炎癥細(xì)胞和有意義數(shù)量的細(xì)菌來(lái)決定對(duì)培養(yǎng)物的進(jìn)一步處理；即選擇與白細(xì)胞有相關(guān)性和有以下臨床意義數(shù)量的可疑致病菌（目標(biāo)菌）做分離鑒定。3.1結(jié)合痰涂片鏡檢結(jié)果（被白細(xì)胞吞噬或伴行的細(xì)菌），挑選菌體特征與菌落特征一致的細(xì)菌作為目標(biāo)菌；3.2觀察目標(biāo)菌菌落數(shù)量，確定有臨床意義的菌落類(lèi)型；3.3確定目標(biāo)菌后的鑒定步驟；3.4如果培養(yǎng)和涂片鏡檢結(jié)果不符合時(shí)，應(yīng)重新讀片。常見(jiàn)呼吸道主要病原菌革蘭陽(yáng)性球菌：1.葡萄球菌：與白細(xì)胞有相關(guān)性的、鑒定有意義數(shù)量的金黃色葡萄球菌，需要做藥敏試驗(yàn)；當(dāng)有意義數(shù)量（90％純培養(yǎng)）的凝固酶陰性葡萄球菌，無(wú)需鑒定到種，無(wú)需藥敏，一般不具有臨床意義。2.鏈球菌：2.1β溶血為溶血型鏈球菌：A群鏈球菌：化膿性鏈球菌，致病力最強(qiáng)，任何數(shù)量都要報(bào)告。B群鏈球菌：嬰幼兒標(biāo)本檢查鑒定出B群鏈球菌時(shí)，任何數(shù)量都要報(bào)告。C群、G群鏈球菌：主要是咽峽炎鏈球菌群，是人體上呼吸道正常菌群，當(dāng)培養(yǎng)達(dá)到有意義數(shù)量時(shí)，需報(bào)告?？梢鸱尾扛腥?。對(duì)于其他小菌落的β溶血鏈球菌或F群鏈球菌不需報(bào)告，因?yàn)檫@些菌是上呼吸道正常菌群。2.2肺炎鏈球菌：是最常見(jiàn)的肺部感染病原菌，在社區(qū)獲得性感染中有重要的地位；可通過(guò)10％膽汁溶菌試驗(yàn)和奧普托新紙片抑制試驗(yàn)鑒定出。2.3草綠色鏈球菌：痰標(biāo)本中的草綠色鏈球菌一般不具有臨床意義。2.4腸球菌：一般不具有臨床意義，不報(bào)告，除非達(dá)到90％純培養(yǎng)。

在麥康凱平板上生長(zhǎng)良好的革蘭陰性桿菌：如果只有一種菌并數(shù)量達(dá)到有意義，而無(wú)其他致病菌，為腸道革蘭陰性桿菌尤其是肺炎克雷伯菌，做鑒定及藥敏。對(duì)于住院患者，不管是否有其他病原菌，檢查有意義數(shù)量的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌都應(yīng)鑒定，這些菌多為多重耐藥，并可造成醫(yī)院內(nèi)流行。如果有一種其他等量的革蘭陰性菌生長(zhǎng)，需要鑒定，可用初步生化試驗(yàn)來(lái)描述細(xì)菌（如：根據(jù)在麥康凱平板上的氣味和形態(tài)、菌落色素、氧化酶、吲哚、雙糖鐵結(jié)果等）。

苛氧革蘭陰性桿菌（生長(zhǎng)緩慢或麥康凱平板上不生長(zhǎng)）：流感嗜血桿菌：巧克