動(dòng)脈栓塞查房

下肢動(dòng)脈血栓的護(hù)理查房郴州市一醫(yī)ICU曾拓業(yè)查房目標(biāo)通過(guò)此次查房，使大家了解：1、下肢動(dòng)脈血栓相關(guān)知識(shí)2、下肢動(dòng)脈血栓的概念、病因病理，熟悉臨床特點(diǎn)3、掌握下肢動(dòng)脈血栓術(shù)前，術(shù)后及護(hù)理觀察要點(diǎn)及護(hù)理病程記錄1、楊梅芳，女，74歲

2、臨床表現(xiàn)：右下肢疼痛、麻木、發(fā)涼，活動(dòng)受限，病程3小時(shí)。3、既往史：有高血壓病、冠心病、心律失常、房顫、糖尿病、多發(fā)性腦梗死、重度貧血、膽囊多發(fā)結(jié)石，曾有甲狀腺手術(shù)史、子宮切除術(shù)、闌尾切除術(shù)，無(wú)藥物過(guò)敏史。4、體查：T:36.6℃

P:66次/分

R:19次

Bp:119/53mmHg嗜睡狀態(tài)5、輔助檢查：彩超（2014年6月4日，外院）：右側(cè)股動(dòng)脈及腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈急性血栓形成。6、診斷：1.右下肢急性動(dòng)脈栓塞，2.冠心病，心律失常，心功能三級(jí)，房顫，3、高血壓病，4、糖尿病，5、多發(fā)性腦梗死。

7鑒別診斷：動(dòng)脈硬化閉塞癥：多有間歇性跛行，下肢疼痛等慢性缺血病史，雙下肢足背、脛后動(dòng)脈不能捫及或較弱，彩超、CT或DSA等見硬化斑塊，多量側(cè)枝循環(huán)有助鑒別

病程記錄6月4日23：00剛于腰硬外麻醉下行右股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，術(shù)中探查股動(dòng)脈上段搏動(dòng)可，切開股動(dòng)脈，置入5F

Fogarty導(dǎo)管向上插至30cm，充滿球囊后未取出血栓，近端噴血良好，向下插入股淺動(dòng)脈達(dá)60cm，無(wú)法再向遠(yuǎn)端進(jìn)入，取出血栓約10cm。向股深動(dòng)脈遠(yuǎn)段插入20cm，無(wú)法再向遠(yuǎn)端進(jìn)入，取出血栓約10cm。病程記錄6月5日2：40術(shù)后入ICU。入科時(shí)，心電監(jiān)護(hù)示：HR50次/分R20次/分

BP134/60mmHg

SPO2

98%，嗜睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍。6月5-6日HR48-58次/分，R22次/分，BP131/60mmHg，SPO2

98%，嗜睡狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射遲鈍?；颊呒{差，頻繁嘔吐，考慮洋地黃中毒可能，加用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，停用洋地黃類藥物6月7日查房心率68次/分6月8號(hào)患者精神較前好轉(zhuǎn)，納差，反復(fù)拔除導(dǎo)尿管及靜脈穿刺針，心電監(jiān)護(hù)示：HR78次/分，R22次/分，BP164/60mmHg，SPO2

99%，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏6月9號(hào)患者無(wú)發(fā)熱，焦慮、煩躁，反復(fù)拔除導(dǎo)尿管及靜脈穿刺針，要求出院，予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，心電監(jiān)護(hù)示：HR76次/分，R22次/分，BP144/60mmHg，SPO2

99%，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏輔助檢查PT正常血常規(guī)血紅蛋白80-92Lg/L便常規(guī)6月6日潛血陽(yáng)性6月5日尿素氮7.99Hmmol/l2.5-7.5肌酐170.5Hμmol/L40-132尿酸469.5Hμmol/L150-4206月9號(hào)尿素氮

9.25(mmol/l)，肌酐

117.7(μmol/L)，尿酸

350.2(μmol/L)目前治療方案

頭孢西丁抗感染低分子肝素鈣抗凝、前列地爾改善微循環(huán)，預(yù)防再發(fā)血栓，磷酸肌酸鈉護(hù)心、氨氯地平控制血壓，小牛血清去蛋白、依達(dá)拉奉護(hù)腦，洛賽克護(hù)胃、云南白藥預(yù)防消化道出血，口服速尿，螺內(nèi)酯利尿，控制補(bǔ)液量，加強(qiáng)化痰，預(yù)防肺部感染，下肢動(dòng)脈血栓相關(guān)知識(shí)概念

疾病病因診斷檢查

治療方案

觀察及護(hù)理概念

動(dòng)脈血栓大多是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動(dòng)脈中血流速度高，所以即使凝血過(guò)程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時(shí)才會(huì)使血小板黏附、聚集，造成管腔狹窄，使得局部積蓄有效濃度的凝血酶。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。下肢動(dòng)脈血栓的概述下肢出現(xiàn)血栓后就會(huì)出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實(shí)際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長(zhǎng)期慢性的動(dòng)脈硬化閉塞癥，血管里產(chǎn)生了一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，最后逐漸就把下肢血管堵住。發(fā)病因素1、血管源性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化時(shí)動(dòng)脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞。2、醫(yī)源性：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植、安置心臟起搏器、動(dòng)脈造影、血液透析的動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管3、心源性：栓塞來(lái)自心臟病者占94%，其中77%伴有心房顫動(dòng)、心肌梗塞、房顫、充血性心力衰竭和室壁動(dòng)脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%家族史糖尿病年齡（男性>45歲，女性>55歲）吸煙、酗酒肥胖運(yùn)動(dòng)少生活不規(guī)律過(guò)度緊張（工作、生活壓力大）飲食不健康危險(xiǎn)因素

臨床癥狀

1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀

2、感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙：自覺(jué)肢體麻木，有針刺樣感；下肢運(yùn)動(dòng)麻痹，活動(dòng)無(wú)力，可出現(xiàn)足下垂。

3.皮色蒼白：動(dòng)脈栓塞后，由于組織缺血，皮膚乳頭下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留存，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久發(fā)生壞死呈紫黑

4.皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，越遠(yuǎn)降低越明顯，而且界限清楚。

5.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：栓塞動(dòng)脈處常有壓痛，其遠(yuǎn)端脈搏搏動(dòng)減弱或消失，栓塞肢體嚴(yán)重缺血4-6小時(shí)，即可發(fā)生壞死。

高發(fā)人群1.中老年人。2.高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人。3.冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動(dòng)脈粥樣硬化和腹主動(dòng)脈瘤的人是高發(fā)動(dòng)脈栓塞人群。動(dòng)脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別動(dòng)脈血栓供血不好，遠(yuǎn)端蒼白，靜脈血栓回流不好，局部青紫。動(dòng)脈血栓多數(shù)是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成、靜脈血栓的形成，除手術(shù)和損傷原因以外，多與血流緩慢和引流不暢有關(guān)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防，應(yīng)致力于控制導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等。預(yù)防靜脈系統(tǒng)的血栓形成，則應(yīng)著重避免引起血流減慢的因素動(dòng)脈血栓以抗血小板為主，而靜脈血栓以抗凝為主

輔助檢查下肢動(dòng)脈的彩色多普勒（首選）彩色超聲(彩超)

數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)實(shí)驗(yàn)室檢查踝肱指數(shù)的應(yīng)用踝/肱指數(shù)＜0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)。節(jié)段性測(cè)壓包括膝下、膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。并發(fā)癥

急性動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動(dòng)脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后，主要是缺血再灌注損傷。患肢出現(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。預(yù)后

急性動(dòng)脈栓塞的病死率為5%～32%，截肢率為4%～31%。截肢率主要受缺血時(shí)間長(zhǎng)短的影響，有報(bào)道病程超過(guò)48h，栓塞部位在腘動(dòng)脈近側(cè)和鎖骨下動(dòng)脈者，截肢率可達(dá)50%左右；病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病密切相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因?yàn)樾呐K合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等，肢體缺血時(shí)間在6～12h，病死率約19%，救肢率93%；缺血時(shí)間為12～48h者，病死率高達(dá)31%以上，救肢率為78%。治療方法1、一般處理：

戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖2、藥物治療：血管擴(kuò)張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥3、創(chuàng)面處理：防繼發(fā)感染4、高壓氧療5、功能鍛煉：如Buerger運(yùn)動(dòng)(1)取栓術(shù)①Forgarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療禁忌證

近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療藥物治療是治療下肢缺血的重要手段是無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)患者的唯一治療方法，同時(shí)也是手術(shù)治療的必要支持和補(bǔ)充。特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。

肢體缺血的患者多因患