腦外科個案查房

個案查房2015年12月查房目的了解患者基本情況，掌握十知道提出護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，并進(jìn)行效果評價學(xué)習(xí)貧血的病因及飲食指導(dǎo)患者一般資料姓名：黃某某性別：女年齡：41歲職業(yè)：職員學(xué)歷：本科主因：言語不利3個月，頭痛伴惡心嘔吐2個月入院時間：2015年12月2日8:50由門診步行入院入院診斷：左額占位患者一般資料既往史：心室早搏10年、剖腹產(chǎn)9年家族史：無過敏史：無家庭情況及社會關(guān)系：已婚，育有一子經(jīng)濟(jì)狀況：家庭經(jīng)濟(jì)一般，有社會醫(yī)療保險心理狀況：患者情緒焦慮現(xiàn)病史

患者于入院前3月余無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，輕度構(gòu)音障礙，未診治，2個月前出現(xiàn)間斷頭痛，伴惡心嘔吐，自服止痛劑后好轉(zhuǎn)，外院行頭顱CT平掃提示：左額占位,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來我院，收入我科。自發(fā)病來，患者神志清楚，精神可，飲食可，睡眠可，二便正常。入科查體一般查體：T36.5?C，P79次/分，R19次/分，BP106/63mmHg，患者一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，甲狀腺不大，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。入科查體神經(jīng)科查體：神清，言語流利，高級神經(jīng)活動正常，雙瞳孔左:右=2:2mm，光反應(yīng)(+)，眼位居中，眼動充分，無震顫，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，聳肩有力，四肢肌力V級，肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出，雙側(cè)淺痛覺檢查對稱，雙側(cè)輪共濟(jì)運(yùn)動檢查穩(wěn)準(zhǔn)。輔助檢查2015-12-3心電圖：輔助檢查2015-12-3化驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析、生化、凝血四項(xiàng)、免疫全項(xiàng)、血型、尿常規(guī)靜脈空腹取血回報結(jié)果：血細(xì)胞分析：血紅蛋白96g/L↓

血生化：總蛋白58.1g/L↓

白蛋白38g/L↓

凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原1.83g/L↓入院治療護(hù)理方面：神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食抗癲癇治療輸血治療護(hù)理評估諾頓評分：19分跌倒墜床危險因素評分：0分Barthel指數(shù)：100分，完全自理2015-12-4輸紅細(xì)胞400ml、血漿400ml，輸入順利，未發(fā)生輸血反應(yīng)輔助檢查2015-12-5化驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析、凝血四項(xiàng)、靜脈空腹取血回報結(jié)果：血細(xì)胞分析：血紅蛋白112g/L

纖維蛋白原：2.14g/L輔助檢查2015-12-7化驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析靜脈空腹取血回報結(jié)果：血細(xì)胞分析：血紅蛋白124g/L12月2日11:00護(hù)理問題1：頭痛（與疾病有關(guān)）護(hù)理措施：（1）評估患者頭痛程度（2）為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，避免刺激（3）床頭抬高30度，必要時遵囑使用鎮(zhèn)痛藥護(hù)理評價：

12月14日患者頭痛緩解

12月2日11:00護(hù)理問題2：焦慮（與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)）護(hù)理措施：（1）評估患者焦慮程度（2）心理護(hù)理：介紹成功病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理評價：

12月8日患者焦慮程度減輕

12月3日11:00護(hù)理問題3：營養(yǎng)缺乏（與患者進(jìn)食少有關(guān)）護(hù)理措施：（1）給予飲食指導(dǎo)，鼓勵其進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、補(bǔ)鐵的食物（2）為患者提供可口色香味俱全的飯菜護(hù)理評價：此問題未解決

12月3日11:00護(hù)理問題4：貧血（與營養(yǎng)不均衡有關(guān)）護(hù)理措施：（1）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)其進(jìn)食瘦肉、豬肝、菠菜、紅棗、枸杞、阿膠等補(bǔ)鐵、補(bǔ)血的食物（2）遵醫(yī)囑給予輸血紅細(xì)胞及血漿護(hù)理評價：

12月7日復(fù)查血紅蛋白正常

12月4日11:00護(hù)理問題5：入睡困難（與不舒適及環(huán)境改變有關(guān)）護(hù)理措施：（1）創(chuàng)造安靜、舒適、有利于睡眠的環(huán)境，協(xié)助患者舒適體位（2）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物護(hù)理評價：

12月8日晚可間斷入睡12月8日手術(shù)日T37.3℃，P80次/分，R21次/分，BP150/73mmHgat20：108:00全麻下行“左額腦膜瘤切除術(shù)”手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，止血徹底，未輸血，術(shù)畢于13:30返回重癥室，已醒，氣管插管已拔，神清，正確對答，四肢肌力V級，雙瞳孔左：右=2:2mm光反應(yīng)（+），頭部傷口敷料干潔，保留皮瓣下引流管接無菌瓶床旁低位固定，血性液，保留尿管Q4H開放，遵囑給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，吸氧，脫水，止血，抗癲癇治療。23:00患者主訴入睡困難，通知醫(yī)生，給予艾司唑侖2mgPO后間斷入睡療12月8日14:00護(hù)