高度重視檢驗分析前質(zhì)量控制(醫(yī)生、護培和檢驗工作者培訓(xùn)PPT)

檢驗分析前質(zhì)量控制

（醫(yī)學(xué)實驗室檢測分析前質(zhì)量控制）檢驗科：

臨床檢驗是醫(yī)院工作中的一個重要組成部分。要提高醫(yī)院的全面質(zhì)量管理，臨床檢驗的質(zhì)量也是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個內(nèi)容。近年來，因臨床檢驗內(nèi)容不斷增多，檢測技術(shù)不斷更新，使檢驗業(yè)務(wù)范圍也不斷擴大，對標(biāo)本采集、處理也有不同的要求，因而它直接影響著檢驗質(zhì)量，檢驗質(zhì)量之優(yōu)劣直接影響著臨床醫(yī)療工作?！坝貌环腺|(zhì)量要求的標(biāo)本進行檢驗，不如不進行這項檢驗”。對臨床檢驗實行全面質(zhì)量管理有利于患者，也是全體醫(yī)務(wù)人員本身的需要和職責(zé)，所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強密切合作，共同搞好臨床檢驗全面質(zhì)量控制。目前，在標(biāo)本采集、處理中值得注意的是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)起對患者的高度責(zé)任心，做好每一個環(huán)節(jié)的工作。質(zhì)量是醫(yī)院、科室的生命質(zhì)量是學(xué)科建設(shè)的根本質(zhì)量是科室管理的要素全面質(zhì)量管理體系的建立是質(zhì)量管理的核心質(zhì)量醫(yī)院是個大“家”“和諧”最重要

一、從醫(yī)學(xué)檢驗到檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對檢驗科的管理、人員素質(zhì)及臨床醫(yī)護人員要求更高。二、不斷提高檢驗質(zhì)量，需要全院醫(yī)生、護理人員和檢驗科人員的密切配合、共同參與。任何環(huán)節(jié)的不和諧，將影響到檢驗質(zhì)量和臨床診治。三、團隊的力量是無窮的，只有團隊中的每一個人齊心協(xié)力、相互配合、共同努力，才能形成合力，才能為一個目標(biāo)共同奮斗！“質(zhì)量安全”是醫(yī)院永恒的主題、是醫(yī)院工作的核心之一。

全面質(zhì)量管理體系的概念

用系統(tǒng)學(xué)的理論對實驗的全過程進行分析，找出影響檢驗結(jié)果質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)，并制定措施加以控制。為保證檢驗報告滿足用戶的質(zhì)量要求，把實驗室的組織機構(gòu)、工作程序、職責(zé)、質(zhì)量活動過程和各類資源、信息等協(xié)調(diào)統(tǒng)一起來，而形成的有機整體。

通過實踐與文獻復(fù)習(xí)進行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟學(xué)評估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實驗因素并制定相應(yīng)制度與措施檢驗科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟的項目用于患者,正確檢驗單的書寫臨檢科對臨床醫(yī)生選擇項目時,提出自己的建議對檢驗科工作人員不斷進行專業(yè)知識繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平

醫(yī)護人員能正確進行標(biāo)本采集與運送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求實驗室管理層實驗室設(shè)施與環(huán)境要求量值溯源和校準(zhǔn)文件檢測項目操作規(guī)程方法的選擇試劑鑒定及保存儀器的校準(zhǔn)及溯源室內(nèi)質(zhì)控工作與設(shè)備環(huán)境人員敬業(yè)精神及技術(shù)素質(zhì)室間質(zhì)控技術(shù)管理層

處理投訴管理化文件及記錄具有經(jīng)常與臨床信息交流文件及記錄保存標(biāo)本隨時復(fù)查臨床科室或病人投訴發(fā)出報告用于臨床診斷與治療結(jié)合臨床資料分析實驗結(jié)果分析后質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)傳送重復(fù)試驗符合符合不符合不符合分析前質(zhì)量控制分析中質(zhì)量控制臨床醫(yī)師分析測定標(biāo)本運送病人準(zhǔn)備實驗結(jié)果與以前實驗記錄垂直分析設(shè)備與校準(zhǔn)物文件各級人員崗位職責(zé)權(quán)限及相互關(guān)系標(biāo)本管理體系文件臨床檢驗科檢驗科質(zhì)量監(jiān)督小組標(biāo)本處理臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果18院長授權(quán)建立檢驗報告解釋咨詢及建議的機構(gòu)內(nèi)部審核管理評審保密制度持續(xù)改進文件控制編寫質(zhì)量手冊并組織實施專人負(fù)責(zé)并有文件不符合項的控制制定質(zhì)量方針目標(biāo)及服務(wù)范圍負(fù)責(zé)檢驗報告內(nèi)容格式及確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)授權(quán)每個人員資格及工作范圍建立文件限定哪些人員從事檢測樣本以外并有潛在利益沖突的工作并有人能管理繼續(xù)教育素質(zhì)培養(yǎng)技術(shù)檔案上崗考核五S管理有文件(措施)保證不正當(dāng)壓力的影響對檢驗公證、誠實性外部服務(wù)供應(yīng)管理指定實驗室負(fù)責(zé)人制定并定期評審參考值及危急值制定

檢驗項目實驗周期計算機的維護及使用權(quán)限制定實驗結(jié)果不確定度標(biāo)本的合格及拒收標(biāo)準(zhǔn)與記錄糾正措施與程序排除檢驗因素解釋實驗室報告實驗室咨詢機構(gòu)對報告的補救處理結(jié)果的分析醫(yī)生與病人投訴不符合報告的更改要求與權(quán)限團隊精神參數(shù)內(nèi)在聯(lián)系分析科主任授權(quán)的報告審核人分析前質(zhì)量控制臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng)用于臨床診斷與治療分析測定參與臨床診斷、查房等醫(yī)療活動，幫助臨床醫(yī)生合理分析、正確使用檢驗結(jié)果分析中分析后探討標(biāo)本采集各環(huán)節(jié)影響實驗因素并制定相應(yīng)制度與措施

通過實踐與文獻復(fù)習(xí)進行方法學(xué)研究、臨床意義探討、經(jīng)濟學(xué)評估，不斷開展循征醫(yī)學(xué)工作檢驗科與臨床密切的信息交流臨床醫(yī)生選擇最直接最有效的,最合理,最經(jīng)濟的項目用于患者,正確檢驗單的書寫臨檢科對臨床醫(yī)生選擇項目時,提出自己的建議對檢驗科工作人員不斷進行專業(yè)知識繼續(xù)教育,不斷提高整體素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平

醫(yī)護人員能正確進行標(biāo)本采集與運送標(biāo)本采集檢查、監(jiān)督標(biāo)本是否符合要求標(biāo)本運送病人準(zhǔn)備建立檢驗報告解釋咨詢及建議的機構(gòu)臨床檢驗科主講內(nèi)容一、病人準(zhǔn)備

1、病人狀態(tài)

2、飲食

3、藥物

4、體位

5、時間二、標(biāo)本采集三、標(biāo)本保存和運送檢驗申請單的書寫字跡清晰可辨、不潦草病人信息完整規(guī)范申請標(biāo)本正確，申請項目科學(xué)、合理申請前后要考慮病人的準(zhǔn)備分析前變異的因素生物學(xué)因素

個體差異、性別、年齡、種族、職業(yè)、性格（情緒）

行為因素飲食、肥胖、吸煙、飲酒、飲咖啡、勞動、運動、體位

標(biāo)本因素

病人準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本運送、標(biāo)本儲存臨床因素疾病、藥物一、病人準(zhǔn)備（采集前）1、病人狀態(tài)2、飲食3、藥物4．體位5．時間

一、病人準(zhǔn)備（采集前）

1．病人狀態(tài)

一般需在安靜狀態(tài)下采集標(biāo)本，如患者處于高度緊張的狀態(tài)時，可使血紅蛋白、白細胞增高。由于勞累或受冷等刺激、也可見白細胞的增高。運動能影響許多項目的測定結(jié)果。活動的影響可分暫時和持續(xù)性兩類。暫時性影響如使血漿脂肪酸含量減少；丙氨酸、乳酸含量增高。持續(xù)性影響，如激烈運動后使CK、LDH、ALT、AST和GLU等的測定值升高，有些恢復(fù)較慢，如ALT在停止運動1h后測定，其值仍可偏高30％～50％。2．飲食

多數(shù)試驗要求在采血前禁食12h，因為飲食中的不同成分可直接影響實驗結(jié)果。但空腹時間不應(yīng)超過16h，否則使血糖、血清蛋白質(zhì)、補體3等偏低，血膽紅素升高。

(1)

餐后血液中TG、ALT、GLU、BUN、Na等均可升高，進食高蛋白或高核酸食物，可以引起血中的尿素氮(BUN)和尿酸(UA)的增高。進食高脂肪食物后采集的血液樣本，其血清會出現(xiàn)渾濁，可影響許多檢驗測定的正確性。甚至喝帶咖啡的飲料，可引起淀粉酶(AMY)、AST谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)等升高。(2)

高脂餐后2～4h采血，多數(shù)人ALP含量增高，主要來自腸源性同工酶，且與血型有密切關(guān)系，O型或B型兼為Le+分泌型者增高更為明顯。(3)

高蛋白質(zhì)餐使血漿尿素、血氨增加，但不影響肌酐含量。(4)

高比例不飽合脂肪酸食物，可減低膽固醇含量；香蕉、菠蘿、番茄可使尿液5-羥色胺增加數(shù)倍。(5)

含咖啡因飲料，可使血漿游離脂肪酸增加，并使腎上腺和腦組織釋放兒茶酚胺。食物如含有動物血液，可引起糞隱血假陽性。(7)

飲酒后使血漿乳酸、尿酸鹽、乙醛、乙酸等增加，長期飲酒者高密度脂蛋白膽固醇偏高、平均血細胞體積增加、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶亦較不飲酒的病人為高，甚至可以將這三項作為嗜酒者的篩選檢查。（8）吸煙：癮大者血液一氧化碳血紅蛋白含量可達8％，而不吸煙者含量在1％以下。此外，兒茶酚胺、血清可的松亦較不吸煙者為高，血液學(xué)方面亦有變化，白細胞數(shù)增加、嗜酸粒細胞減少、中性粒細胞及單核細胞增多、血紅蛋白偏高、平均紅細胞體積偏高。吸煙組血漿硫氰酸鹽濃度明顯高于非吸煙組。

3．藥物

藥物對檢驗的影響非常復(fù)雜，在采樣檢查之前，以暫停各種藥物為宜，如某種藥物不可停用，則應(yīng)了解可能對檢驗結(jié)果產(chǎn)生的影響。慶大毒素、氨芐青毒素可使谷丙轉(zhuǎn)氨酶活性增高、咖啡因可使膽紅素增加、維生素C可使血糖、膽固醇、甘油三脂、尿酸嚴(yán)重降低。

表1.幾種常用抗生素對部分檢驗項目檢測結(jié)果的影響青霉素G鉀氨芐青霉素羧芐青霉素頭孢噻酚鈉頭孢噻肟三嗪硫酸鏈霉素硫酸慶大霉素硫酸步那霉素硫酸新霉素紅霉素WBC↓●↓↑-↓-↑↓↓RBC↓↓↓↓-↓↓-↓-Hgb↓↓-↓-↓--↓-PLT↓↓↓↓-↓--↓↓ALT↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑AST↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑CK-↑↑-------LDH--↑--↑↑↑--Ch-------↓↓↓GLU---------↓BUN↑--↑-↓↑↑↑-尿蛋白●↑↑-●-↑↑↑-注↑結(jié)果增高、↓結(jié)果降低、●結(jié)果增高降低不定、-結(jié)果無影響表2.幾種常鎮(zhèn)靜劑對部分檢驗項目檢測結(jié)果的影響安定利眠寧苯巴比妥奮乃靜苯妥英鈉氯丙嗪WBC↓↓↓↓↓？RBC--↓-↓？Hgb--↓-↓？PLT-↓↓-↓？嗜酸性白細胞----↑？ALT--↑--↑AST-↑↑---ALP↑↑↑-↑-CH----↑-Glu----↑-Bil↑↑↑↑↑↑BUN------Ca--↓---尿蛋白-----↑尿糖↓---？-注：↑結(jié)果增高，↓結(jié)果降低，●結(jié)果增高降低足，-結(jié)果無影響尿內(nèi)藥物、病理物質(zhì)對干化學(xué)檢查影響

靜脈滴注2gVic后，不同時間尿內(nèi)Vic濃度

10004000500030002000維生素C濃度（mg/L）054321時間（小時）尿內(nèi)藥物、病理物質(zhì)對干化學(xué)檢查影響口服不同劑量Vic，不同時間尿內(nèi)Vic濃度口服劑量（3次/日）晨尿維生素C（mg/L）

100mg/次37.3±22.6200mg/次96.1±37.5300mg/次317.4±91.3400mg/次622.8±175.8 在不同維生素C濃度尿液中分別加入各種待測物質(zhì)，并用不同方法測其濃度結(jié)果

±±±±±±±±±±±±±±±±±±±

標(biāo)本（1）（2）（3）（4）前30’60’120’240’4.15743483441645.284661835412781540476347162

＋－－±±±－－±±±－－±－＋＋＋＋

時間前30’60’120’240’前30’60’120’240’前30’60’240’VitC(mg/dl)糖(試紙法)

＋＋＋＋＋＋＋＋＋±±±＋＋＋＋±±＋－＋＋＋＋蛋白(試紙法)＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋潛血(試紙法)

＋－－－－＋－－－－＋－－－＋－－－－膽紅質(zhì)酮體2023/8/20

4．體位

體位影響血液循環(huán)，由于血液和組織間液因體位不同而平衡改變，則細胞成分和大分子物質(zhì)的改變較為明顯，例如由臥位改為站位，血漿ALB、TP、酶、Ca、膽紅素、Tch及TG等濃度增高；Hb、HCT、RBC等亦可增加。由于體位的因素，在確立參考值時，應(yīng)考慮門診和住院病人可能存在的結(jié)果差異，故采集標(biāo)本時要注意保持正確的體位和保持體位的一致性。

5．時間

病人準(zhǔn)備還應(yīng)考慮病人的生物鐘規(guī)律，特別是激素水平分析，如女性生殖激素與月經(jīng)周期密切相關(guān)；膽固醇則在經(jīng)前期最高，排卵時最低；纖維蛋白原在經(jīng)前期最高，血漿蛋白則在排卵時減少。生長激素于入睡后會出現(xiàn)短時高峰。膽紅素、血清鐵以清晨最高；血漿蛋白在夜間降低；血Ca往往在中午出現(xiàn)最低值。故采血時間應(yīng)盡量在相同時間進行。

二、標(biāo)本采集（采集中）

標(biāo)本采集是直接關(guān)系檢驗結(jié)果的基本要素，如果標(biāo)本采集不當(dāng)，即使最好的儀器設(shè)備也難以彌補在采集標(biāo)本時引入的誤差和錯誤。

二、標(biāo)本采集（采集中）血液標(biāo)本尿液標(biāo)本糞便標(biāo)本腦脊液、將磨腔積液痰液陰道分泌物胃及十二脂腸液精液和前列腺液

(一)血液標(biāo)本1．標(biāo)本采集時注意事項：

(1)采靜脈血時止血帶結(jié)扎過久，可引起誤差。如以結(jié)扎1min的樣品結(jié)果為基數(shù)，則結(jié)扎3min，可使血漿總蛋白增加5％，膽固醇增加5％，鐵增加6％，膽紅素增加8％，乳酸則不能使用止血帶。

采血時不可過度拍打血管、肢體，以防局部淤血、缺氧、水腫、溶血等而影響檢驗結(jié)果，確需要扎止血帶，則不宜過緊，且不能超過1min。如果止血帶壓迫超過1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降，同時被結(jié)扎肢體血濃縮，血漿蛋白可增加。

(2)血清標(biāo)本應(yīng)避免溶血。

許多物質(zhì)紅細胞內(nèi)和血清中(血漿)的含量是不一樣的。如ALT紅細胞內(nèi)比血清高出數(shù)倍。血鉀、AST高出幾十倍，而HDH則高出百倍以上，一旦溶血，特別是嚴(yán)重溶血，造成血清(漿)中這些物質(zhì)的測定值增高，干擾測定結(jié)果。同時溶血物質(zhì)可干擾化學(xué)反應(yīng)，在酶聯(lián)反應(yīng)中導(dǎo)致假陽性。產(chǎn)生溶血的原因采血時的一些不良習(xí)慣和傳統(tǒng)器具的影響混勻含添加劑的試管時用力過猛或運輸動作過大穿刺處酒精未干注射器與針頭不緊產(chǎn)生氣泡試管質(zhì)量粗糙，運輸過程中擠壓血細胞造成溶血(3)要特別注意采血不能在輸液的同一肢體進行，更應(yīng)杜絕在輸液管內(nèi)采血。因輸液成分會影響檢測結(jié)果(使相應(yīng)的結(jié)果偏高，如輸K+、Glu時，可使所測K+、Glu明顯增高)，或使血液稀釋結(jié)果偏低。（4）采血時保持相同體位。對一些因病情需要多次反復(fù)采血的病人，采血時，一定要處于同一體位，以確保標(biāo)本的準(zhǔn)確性、可比性。

（5）運動后的病人要休息15分鐘后采血。

(6)細胞培養(yǎng)、血液細菌培養(yǎng)的樣品要采用無菌技術(shù)，防止污染。(8)

采血順序：血培養(yǎng)——血凝管——血常規(guī)管——血沉管——生化及其他管

注：血凝管、血常規(guī)管不要在第一管采血。

2、標(biāo)本采集后注意事項標(biāo)本采集后，必須在試管上用油性筆寫上病人科別、住院號、床號、姓名，且應(yīng)當(dāng)場核對無誤，再扯下試管上的數(shù)字編碼條貼在檢驗申請單的上部。

及時送檢各種檢驗一般要用什么采血管？生化標(biāo)本：如肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、果糖胺、淀粉酶等，一般應(yīng)空腹抽血，3ml，普通紅色管。凝血四項：血凝專用管。血液與抗凝劑比例為9:1，裝0.2ml抗凝劑，抽血至2ml，輕微顛倒5次，蘭色管。及時搖勻，放置時間不宜超過半小時。血細胞分析：血常規(guī)專用管（EDTA-K2）抽血2mL，輕微顛倒5次，紫色管。血沉：血沉專用管。血液與抗凝劑比例為4:1，裝0.4ml抗凝劑，抽血至2ml，輕微顛倒5次，及時搖勻，黑色管。及時送檢。糖化血紅蛋白：肝素鈉抗凝管或血常規(guī)管，采血后及時輕微顛倒8次.

淡藍色管

免疫標(biāo)本：如乙肝、四病檢驗等。3ml，速凝管，普通紅色管。如果同時有生化、免疫檢驗，請抽兩管。輸血標(biāo)本，速凝管采血3mL，連同5％紅細胞懸液，紅色管。必須指出的是，各種標(biāo)本都必須嚴(yán)格貼好標(biāo)簽。常見采血管圖例普通采血管肝素鈉采血管血常規(guī)化驗管

（EDTAK2）血凝測定采血管

（枸櫞酸鈉：全血＝1：9）

血沉管（枸櫞酸鈉：全血＝1:4）氟化鈉采血管氟化鈉可抑制血液中葡萄糖的分解(二)尿液標(biāo)本

根據(jù)采集時間可分為清晨空腹尿、隨機尿、計時尿(2h、3h、12h、24h等)、午后尿、餐后尿、癥狀典型時尿等。

(1)

晨尿為住院病人留尿的主要方法，