ICU病人的管道護(hù)理

ICU病人的管道護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科王蘇蘇監(jiān)護(hù)儀空氣凈化器血透機(jī)血透管氣管插管呼吸機(jī)墻壁吸引胃腸減壓器胃管TPN微泵輸液泵靜脈通道引流管

管道護(hù)理是ICU護(hù)理的重要內(nèi)容；管道護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到ICU護(hù)理質(zhì)量的高低。與監(jiān)測有關(guān)的管道與輸液有關(guān)的管道與氣道有關(guān)的管道與引流有關(guān)的管道有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管（CVC）外周--中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈留置針經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管切開腦室引流管胸腔閉式引流管腹腔雙套/三套管T管腹腔/傷口引流管胃管/鼻胃管/三腔管煙卷引流/皮片引流/半管引流造瘺管尿管乳房Y型引流管管道護(hù)理的基本原則嚴(yán)格遵循無菌操作原則，加強(qiáng)局部管理；保持管道通暢，防止扭曲、受壓、打折；妥善固定，防止管道脫出；準(zhǔn)確記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；根據(jù)病情需要，確定置管時間。與監(jiān)測有關(guān)的管道有創(chuàng)血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測將動脈導(dǎo)管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力的方法能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其監(jiān)測結(jié)果更為可靠。有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測ABP監(jiān)測所需儀器設(shè)備動脈導(dǎo)管；帶有開關(guān)的壓力連接管；壓力換能器；連續(xù)沖洗系統(tǒng)；電子監(jiān)護(hù)儀器。有創(chuàng)血壓（ABP）監(jiān)測動脈導(dǎo)管插入后，將其尾部通過壓力延長管與換能器相連，通過特定的導(dǎo)線連到具有壓力測定功能的監(jiān)護(hù)儀上。換能器ABP波形與值有創(chuàng)血壓（ABP）管理穿刺前檢查側(cè)枝循環(huán)情況（Allen試驗）換能器與患者腋中線第4肋間同水平；測壓前調(diào)定零點(diǎn)觀察ABP測定值與波形變化每15~20min以肝素稀釋液（500mlNS+50mg肝素配制）沖洗1次嚴(yán)格遵循無菌操作原則；妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等；密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象留置時間48~72小時。有創(chuàng)血壓（ABP）并發(fā)癥感染血栓形成、栓塞與肝素有關(guān)的血小板減少癥其他機(jī)械性和技術(shù)性并發(fā)癥如假性動脈瘤、局部血腫等。中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負(fù)荷。將中心靜脈導(dǎo)管由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈或肘靜脈插入到上腔或下腔靜脈之后將導(dǎo)管末端與測壓裝置相連，從而獲得連續(xù)的中心靜脈壓力波形及數(shù)值用于出血、術(shù)后、意外創(chuàng)傷、敗血癥及其他一些懷疑有血容量不足或過多的急診情況指導(dǎo)治療。中心靜脈壓監(jiān)測置管成功后，通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端與輸液裝置和壓力換能器、監(jiān)護(hù)儀相連，注意壓力換能器應(yīng)與右心房處于同一水平，每次測壓前應(yīng)調(diào)定零點(diǎn)。也可用帶有刻度的玻璃管通過三通開關(guān)與導(dǎo)管相連，組成CVP測定的簡易裝置進(jìn)行測量。中心靜脈壓監(jiān)測CVP正常值是5~12cmH2OCVP<2.5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP>15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP不能反映左心功能中心靜脈壓監(jiān)測管理密切觀察傷口情況，注意有無感染征象。隔日更換貼膜，有滲出時隨時更換。交接班時注意導(dǎo)管在體外的刻度以確定其在體內(nèi)的深度。各項操作嚴(yán)格遵循無菌操作原則。注意CVP變化情況，如有異常及時報告醫(yī)生處理。CVP與BP結(jié)合對血容量的評估CVP血壓臨床意義低低有效血容量不足或輸液不夠，需快速補(bǔ)液低正常①有效血容量開始得到補(bǔ)償；②血容量尚未補(bǔ)償，但由于兒茶酚胺的作用，血壓可維持正常

正常正常有效血容量已補(bǔ)足，休克已糾正

正常低①有效血容量可能補(bǔ)足，但有輕度心縮無力；②有效循環(huán)血量仍不足，此時可較緩慢輸液，使CVP逐漸升至12cmH2O也是安全的；③血容量已補(bǔ)足，但由于血管收縮劑的作用，肺容量血管收縮，此時CVP即使在5cmH2O也有可能發(fā)生肺水腫，高正常①輸液過多，循環(huán)過負(fù)，應(yīng)停止輸液，或用利尿劑；②肺容量血管收縮，肺循環(huán)阻力升高，可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。

中心靜脈壓監(jiān)測并發(fā)癥感染心律失常血管損傷空氣栓塞血栓形成等與輸液有關(guān)的管道中心靜脈導(dǎo)管（CVC）外周--中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管（CVC）Centralveincatheterization,CVC適用于危重患者的長期液體治療、血流動力學(xué)監(jiān)測或腸外營養(yǎng)支持常用的途徑為經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)靜脈和股靜脈穿刺置管。臨床目前有普通與抗感染CVC之分，有單腔與多腔多腔CVC導(dǎo)管，導(dǎo)管的每一腔彼此獨(dú)立，分別開口于導(dǎo)管末端，可同時輸入多種營養(yǎng)液或進(jìn)行藥物治療和取血。管理方法同CVP監(jiān)測的管理?？垢腥締吻黄胀p腔三腔導(dǎo)管普通單腔經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）最常選用的靜脈是肘部的頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈。穿刺點(diǎn)選肘窩下兩指處為宜。使用此方式，易于護(hù)理，對患者日?；顒佑绊戄^小。經(jīng)外周穿刺中央靜脈導(dǎo)管(PICC)PICC管理適應(yīng)證需要長期輸液，外周靜脈條件很差的患者；早產(chǎn)兒（23～30周）；輸入具有刺激性或毒性的藥物進(jìn)行治療的患者；長期輸液及家庭病床的患者。禁忌證患者肘部的靜脈條件太差；穿刺部位有感染或損傷；乳癌術(shù)后患側(cè)手的血管。中心靜脈穿刺置管后管理滴速的觀察（一般可達(dá)每分鐘80滴）液體滲漏的觀察（抽回血）敷料及輸液管的更換（觀察穿刺點(diǎn)情況）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成空氣栓塞靜脈留置針可減少普通鋼針對穿血管、滲液、并發(fā)機(jī)械性靜脈炎等種種弊端。靜脈應(yīng)選擇柔軟而富有彈性并且走行較直的靜脈，避免選擇穿刺靜脈上方有靜脈瓣的靜脈。一般盡量避免選擇下肢靜脈。選擇套針的原則是：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)最短的套針，同時應(yīng)考慮患者的年齡，靜脈局部條件，輸液的種類、治療時間和患者活動需要。套管針留置期間的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，保持穿刺點(diǎn)無菌、干燥。固定牢靠，但不宜過緊，以免引起不適。每次輸液前及輸液后檢查穿刺部位及沿該靜脈走向有無紅、腫、熱、痛，有無靜脈硬化，詢問患者有無不適，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時拔除導(dǎo)管（美國靜脈輸液治療學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)是外周靜脈留置時間為72h，目前我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）為了減少靜脈炎的發(fā)生，穿刺點(diǎn)局部可涂擦一些擴(kuò)張血管的藥物，如硝酸甘油貼劑。與氣道有關(guān)的管道氣管內(nèi)插管是急救、重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域最常用的呼吸道通暢的方法。人工氣道氣管插管氣管切開經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管管理經(jīng)口將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道，依靠導(dǎo)管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機(jī)相連，進(jìn)行機(jī)械通氣；是臨床應(yīng)用最普遍的人工氣道法。注意用兩條長膠布交叉環(huán)繞將導(dǎo)管固定妥當(dāng)，防止上下移動；在導(dǎo)管固定時要放置牙墊，防止病人雙齒咬合時，夾閉氣管導(dǎo)管，造成窒息。插管期間，每4h氣囊發(fā)放氣，每次5～10分鐘，以防氣管壁壓傷。經(jīng)鼻氣管插管管理經(jīng)鼻將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道的人工氣道法。經(jīng)鼻氣管插管較經(jīng)口氣管插管具有患者較易耐受，維持時間長，易固定，易做口腔護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。腦外傷明確或可疑有顱底骨折的患者，禁忌經(jīng)鼻插管。用一長膠布，從中間剪開一部分后，寬的一端貼在鼻翼上，另一端兩條細(xì)長的膠布分別環(huán)繞固定氣管插管的外露部分。氣管插管管理氣管插管時間不宜過長，以免引起喉頭損傷或水腫拔管指針：

全麻轉(zhuǎn)淺，呼之能應(yīng)咳嗽、吞咽等反射比較靈活呼吸功能各項測定已正常，停止供氧，吸入空氣一段時間后無缺氧癥狀。拔管前將氣管內(nèi)分泌物反復(fù)吸凈，肺部聽診呼吸音清晰，兩肺均無羅音，將氣囊內(nèi)的氣體放掉，然后拔管拔管后密切觀察呼吸道是否通暢，通氣量是否足夠，皮膚和黏膜等色澤是否紅潤。氣管切開造口置管氣管切開造口置管是指利用氣管切開的方式在氣管上造口并置入氣管套管的人工氣道法。氣管切開造口置管的目的并不一定是為了連接呼吸機(jī)，還可作為氣管上1/3部位以上水平占位性病變造成上呼吸道梗阻時，為保持氣道通暢所采取的氣道短路法；更可作為長期昏迷或不能主動排痰患者被動吸痰的有效措施。固定氣管套管的帶子系于頸部，打成死結(jié)以保證固定牢固。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫；切口早期可通過凡士林紗布填塞來減少創(chuàng)面出血。最后注意用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。

氣管切開造口置管管理床邊應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、吸痰盤及另一付同號氣管套管。保持套管通暢：經(jīng)常吸痰，若為銀制的氣管切開套管每日應(yīng)定時清洗內(nèi)管并煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。保持下呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道濕化。防止傷口感染：做好氣管切開置管處局部換藥。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。防止外管脫出：經(jīng)常檢查套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等，均可導(dǎo)致外管脫出。氣管切開造口置管并發(fā)癥皮下氣腫（多在切開后12h內(nèi)出現(xiàn)，局限于頸部）傷口出血（因長期帶管，血管壁摩擦破潰所致）氣管內(nèi)套管阻塞（因管腔窄小，呼吸道分泌物粘稠不易咳出又未能及時濕化而形成痰痂阻塞）套管脫出（因系帶過松，病人強(qiáng)烈咳嗽將其噴出）。人工氣道護(hù)理室內(nèi)溫度（22°C）、濕度（相對濕度90%以上）床邊備氧氣、吸引器、吸痰盤（消毒石蠟油、沖洗吸痰管的無菌水、吸痰管、無菌手套）氣管切開器械及急救藥品。保持氣道通暢，經(jīng)常吸痰。加強(qiáng)人工氣道濕化，定時霧化。妥善固定，防止管道脫出或上下移動。若咳嗽反射恢復(fù)、呼吸道分泌物能有效咳出，全身情況好轉(zhuǎn)，可考慮拔管。人工氣道患者

的非語言交流手勢口形圖片

大拇指—大便食指—有痰小拇指—小便實(shí)心拳—疼痛空心拳—口渴判斷患者所要表達(dá)的意圖滿足患者各種需求人工氣道的濕化①保證充足的液體入量，每日2500ml～3000ml。②加熱濕化器，濕化器溫度控制在31℃～33℃。③氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液（0.45％的鹽水）。④氣道沖洗：2％NaHCO3或NS，以吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸氣時注入氣道。給予吸痰或叩背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。⑤霧化吸入⑥病房可采用地面灑水、應(yīng)用空氣加濕等方法使室內(nèi)相對濕度達(dá)到50％～70％。氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)①濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢；②濕化不足：分泌物粘稠（有結(jié)痂或粘液塊咯出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。應(yīng)加強(qiáng)濕化。③濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。減少濕化液滴入。吸痰注意事項動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，時間不宜超過15s。在吸痰前、后適當(dāng)吸入100％純氧1～2min。注意心率、血壓和血氧飽和度等參數(shù)變化。觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量，判斷痰液粘稠度。注意吸痰順序，先吸口咽部，（換管）再吸氣管內(nèi)，然后放松氣囊再吸氣道深部痰液，以免口咽分泌物在放松氣囊時下行進(jìn)入氣管。病情危重或分泌物較多時，將吸痰與吸氧交替。痰液粘稠不易吸出時，給予NS或2％NaHCO32～5ml沖洗后再吸痰。痰液粘稠度判斷Ⅰ度（稀痰）：米湯或泡沫樣痰。吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示感染較輕或濕化過度，適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)同時增加吸痰次數(shù)。Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染措施；白色粘痰有可能與氣道濕化不足有關(guān)，需注意加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已采取的抗感染措施無效需調(diào)整治療方案；極粘稠痰不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施。與引流有關(guān)的管道腦室引流管胸腔閉式引流管腹腔雙套/三套管T