多重耐藥菌感染及抗菌藥物使用體會(huì)

多重耐藥菌感染及抗菌藥物使用體會(huì)唐山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡艷玲被忽視的危機(jī)—超級(jí)細(xì)菌如果要問現(xiàn)在人類面臨的最大健康問題是什么？癌癥？心腦血管疾?。堪滩。總魅静?？很少有人注意到一個(gè)危機(jī)已經(jīng)悄悄來到我們身邊，成為我們的心腹大患——超級(jí)細(xì)菌！超級(jí)細(xì)菌英國(guó)調(diào)查英國(guó)首相卡梅倫委托經(jīng)濟(jì)學(xué)家調(diào)查超級(jí)細(xì)菌對(duì)世界各國(guó)各方面的影響，結(jié)果大吃一驚目前全球每年因?yàn)榭顾幬⑸锔腥舅劳鋈藬?shù)為70萬(wàn)，如果不采取有力措施，到2050將超過1000萬(wàn)，甚至超過癌癥的死亡人數(shù)。僅僅在歐洲和美國(guó)每年就有約5萬(wàn)人死于超級(jí)細(xì)菌，到2050年，這一數(shù)字將變成現(xiàn)在的10倍，由此產(chǎn)生的費(fèi)用63萬(wàn)億英鎊，占全球經(jīng)濟(jì)總量的2-3.5%，而英國(guó)目前的GDP僅為3萬(wàn)億英鎊！國(guó)內(nèi)外耐藥菌感染現(xiàn)狀在美國(guó)，每年至少有200萬(wàn)耐藥菌感染患者，其中死亡人數(shù)2.3萬(wàn)人。我國(guó)是抗生素應(yīng)用大國(guó)，也是抗生素不合理使用較為嚴(yán)重的國(guó)家之一。耐藥菌感染引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占住院感染患者的30%左右。2011衛(wèi)計(jì)委細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)革蘭氏陽(yáng)性菌28.8%，革蘭氏陰性菌71.2%。革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)甲氧西林耐藥情況：金葡50.5%，表葡82.6%，溶血葡萄球菌87.3%我國(guó)衛(wèi)計(jì)委2011監(jiān)測(cè)情況我國(guó)的MRSA表現(xiàn)廣泛耐藥性，對(duì)β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類均高度耐藥；革蘭氏陰性菌中大腸埃希類、肺炎克雷白除了對(duì)碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭孢西丁、阿米卡星外，對(duì)其他藥物敏感性都很低，尤其對(duì)頭孢類和氟喹諾酮類耐藥率較高。腸桿菌科對(duì)碳青霉烯耐藥率增加非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染的常見菌，鮑曼不動(dòng)對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別是56.8%和58.7%我院2013年細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果我院2014年前三季度細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果我院細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前五位我院2014年二季度細(xì)菌耐藥情況我院2014年三季度細(xì)菌耐藥情況抗感染治療中存在的問題大家都知道感染在臨床中非常重要，尤其在外科、呼吸科、血液科、ICU、兒科等。但外科醫(yī)生更關(guān)注由創(chuàng)傷或疾病本身直接引起的感染，由大量細(xì)菌污染、繁殖所導(dǎo)致的各種外科感染，然而由細(xì)菌耐藥所引發(fā)的醫(yī)院感染問題有時(shí)被忽視。由于病人病情重，醫(yī)生不敢輕易撤抗生素，導(dǎo)致長(zhǎng)期應(yīng)用，耐藥菌感染，病情反而加重。對(duì)耐藥菌相關(guān)知識(shí)掌握不足，缺乏MRSA、MDR、PDR、ESBL概念基本知識(shí)，只是經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用，無靶向治療的概念。部分醫(yī)生對(duì)感染的治療寄希望于抗生素，忽略了外科引流的重要性，一直到耐藥菌生長(zhǎng)，抗生素越用越高、花費(fèi)越來越多，病情越來越重。細(xì)菌耐藥的基本概念細(xì)菌耐藥指細(xì)菌對(duì)抗菌藥作用的耐受性。分為固有性耐藥（由細(xì)菌基因決定的天然耐藥性）和獲得性耐藥（細(xì)菌接觸抗生素后，通過某種機(jī)制所產(chǎn)生的不被藥物殺傷的抵抗力）。高危人群美國(guó)2013年抗生素耐藥性威脅報(bào)告列出了易發(fā)生細(xì)菌耐藥的5類高危人群：癌癥患者行復(fù)雜手術(shù)者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者終末期腎病行透析治療者行器官或骨髓移植者多重耐藥（MDR）和泛耐藥（PDR）MDR是指細(xì)菌同時(shí)對(duì)3種以上結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制不同的抗菌藥物（如頭孢類、氟喹諾酮類、氨基糖甙類）產(chǎn)生耐藥。PDR：指細(xì)菌對(duì)臨床常用的抗生素幾乎全部耐藥。革蘭氏陰性菌僅對(duì)粘菌素和替加環(huán)素敏感。革蘭氏陽(yáng)性菌只對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。常見的多重耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超光譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs)耐碳青霉烯類抗菌藥腸桿菌科細(xì)菌（CTE)包括印度新德里超級(jí)細(xì)菌耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）MDR/PDR銅綠假單胞菌MDR結(jié)核分枝桿菌多重耐藥菌防治措施臨床醫(yī)生思想重視：對(duì)國(guó)內(nèi)外、本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室耐藥菌監(jiān)測(cè)情況、相應(yīng)抗生素敏感情況、耐藥菌流行情況了解，防范在先。按照衛(wèi)計(jì)委抗生素合理使用的法律法規(guī)進(jìn)行預(yù)防性用藥和治療性用藥。經(jīng)驗(yàn)用藥待有培養(yǎng)結(jié)果后改為靶向治療，病情控制后及時(shí)停用抗生素。對(duì)高危人群綜合治療，如增強(qiáng)免疫功能，保護(hù)腸道等。對(duì)外科感染及時(shí)采取外科手段，不能一味依賴抗生素。嚴(yán)格無菌操作，規(guī)范洗手?？股刂委熑隝CU后選擇左氧氟沙星哌拉西林他唑巴坦美洛培南+丁胺卡那霉素12月3日轉(zhuǎn)入ICU，目前呼吸機(jī)輔助呼吸，低蛋白血癥，菌血癥，感染性休克等。9月1日10月20日10月27日11月21日11月28日12月3日治療體位引流：咳出大量灰白色及灰綠色濃痰，無臭味。霧化吸入，化痰、解痙等抗生素：頭孢哌酮舒巴坦，癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，血象下降，改為哌拉西林他唑巴坦?？股丿煶炭赡苄枰?-3月抗菌藥臨床應(yīng)用原則診斷為細(xì)菌或其他病原微生物感染者，方有指證應(yīng)用抗菌藥物。多數(shù)病毒感染和其他發(fā)熱不用抗菌藥物。應(yīng)盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。有條件的醫(yī)院應(yīng)用抗生素前留取有關(guān)標(biāo)本送檢。根據(jù)抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。根據(jù)藥物抗菌譜、抗菌活性和體內(nèi)過程正確選擇抗生素?？股剡x擇綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定治療方案1、品種選擇：對(duì)于較明確的常見感染患者，根據(jù)當(dāng)?shù)亓髡{(diào)學(xué)選擇抗生素，2、給藥途徑：根據(jù)病情輕重可口服或靜注3、療程：因不同感染而異，一般至體溫正常，癥狀消退后72小時(shí)。抗生素應(yīng)用

熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)。

按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理選用，即所謂經(jīng)驗(yàn)用藥。

及早確立感染性疾病的病原診斷，根據(jù)藥敏結(jié)果綜合評(píng)估病情，制定下一步治療方案。

在下列情況下，嚴(yán)加控制或盡量避免應(yīng)用抗生素：A．

預(yù)防用藥B．

皮膚和粘膜等局部用藥C．

病毒性感染和發(fā)熱原因不明者D．聯(lián)合用藥必須有明確指征抗生素應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性用藥：在抗感染治療中仍有一定地位。但是，所謂經(jīng)驗(yàn)性用藥絕不是簡(jiǎn)單盲目地采用廣譜抗生素，而必須建立在臨床醫(yī)生對(duì)特定區(qū)域特定人群致病的流行情況和耐藥情況充分了解的基礎(chǔ)上。當(dāng)然，在治療過程中，仍必須及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)治療方案進(jìn)行認(rèn)證或修改。對(duì)免疫功能低下的病人，為了避免感染擴(kuò)散，經(jīng)驗(yàn)用藥顯得更為重要。開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有的致病菌；隨后根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對(duì)性。聯(lián)合用藥1.聯(lián)合用藥應(yīng)用的條件：（1）抗菌譜應(yīng)盡量廣，聯(lián)合應(yīng)用的兩種藥物，其抗菌譜相互補(bǔ)充；（2）聯(lián)合的兩者至少一種對(duì)病原菌具有高度的抗菌活性，另一種也不宜為細(xì)菌對(duì)之呈高度耐藥者；（3）細(xì)菌對(duì)兩者無交叉耐藥性，體外試驗(yàn)呈現(xiàn)協(xié)同或累加作用。（4）兩者具有相似的藥物動(dòng)力學(xué)特征，即吸收、分布、代謝、排泄基本一致。抗菌藥物分類Β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類四環(huán)素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類多肽類磷霉素利福霉素類夫西地酸化學(xué)合成藥抗結(jié)核分枝桿菌藥抗真菌藥抗病毒藥Β內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類其他β內(nèi)酰胺類1頭霉素類2、氧頭孢烯類3、β內(nèi)酰胺類與β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑青霉素類對(duì)需氧革蘭氏陽(yáng)性菌有抗菌作用，青霉素G、青霉素V。主要用于溶血性鏈球菌、肺炎球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎、肺炎、丹毒、腦膜炎、產(chǎn)褥熱等。耐青霉素酶青霉素類：甲氧西林、苯唑西林氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林。除對(duì)球菌有效外，對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效?？广~綠假單孢菌青霉素：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。主要用于革蘭氏陰性桿菌感染。頭孢類1代頭孢：主要用于革蘭氏陽(yáng)性球菌，但腸球菌，甲氧西林耐藥菌，李斯特菌無效。革蘭氏陰性菌作用差，不易透過血腦屏障。頭孢唑啉、頭孢噻分、頭孢拉定。2代頭孢：革蘭氏陽(yáng)性菌活性與1代相當(dāng)或略低，腸球菌耐藥，部分桿菌較1代強(qiáng)。但腸桿菌，非發(fā)酵菌多數(shù)耐藥。透過血腦屏障較1代稍好。頭孢呋辛、頭孢孟多。3代頭孢：革蘭氏陰性菌作用強(qiáng)，某些品種如頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠有效。陽(yáng)性菌作用不如1代，腸球菌耐藥。頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢他啶。4代頭孢：與