PICC并發(fā)癥的預防及處理

PICC常見并發(fā)癥的預防及處理

乳腺外科余書蓉全稱：外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherauyinsertedcentralcatheter，PICC）定義：是指經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導管，使導管頭端到達上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。何為PICC？1

需要長期靜脈輸液的患者。4

家庭病床的患者。5

外周靜脈條件差。2輸注刺激性藥物，如化療藥物等患者。3

輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等患者。6早產(chǎn)兒。PICC適應癥4PICC并發(fā)癥穿刺時的并發(fā)癥穿刺后的并發(fā)癥PICC穿刺時的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、原因、預防、處理PICC穿刺過程中的并發(fā)癥送管困難導管異位滲血、血腫誤入動脈損傷或刺激神經(jīng)拔導絲困難心律失常導絲栓塞送導絲困難擴張器推送困難

送管困難臨床表現(xiàn)阻力導管尖端無法到達預定位置導管扭曲導管蛇樣外型不能抽到回血送管困難原因血管細小，靜脈瓣較多血管有瘢痕靜脈痙攣解剖異常（外傷、手術）硬化、分叉導絲扭轉(zhuǎn)打結患者體位不當其他已經(jīng)存在的胸腔內(nèi)或血管內(nèi)留置器材的影響、腫瘤壓迫送管困難預防正確選擇血管，首選右側貴要靜脈。體位：穿刺側手臂外展與身體成90°，平臥位或半臥位。穿刺前確認導管尖端有無損傷

送管困難處理切忌暴力送管，短距離，勻速送管暫停送管，等待片刻調(diào)整位置囑病人握拳松拳生理鹽水沖管撤出導管少許熱敷導管異位

臨床表現(xiàn)拍X線片，導管尖端不在上腔靜脈，到達頸內(nèi)靜脈、對側鎖骨下靜脈、腋靜脈等導管彎曲打折，抽不到回血，輸液有阻力輸注刺激性藥物出現(xiàn)局部疼痛，如手臂、肩部、腋下、頸部、后背、耳周、胸部導管異位13原因解剖異常既往手術史或外傷史選擇頭靜脈，尤其左側患者體位測量誤差導管異位14預防阻斷頸內(nèi)靜脈法盡量避免左上肢頭靜脈穿刺術中詢問（頸部、耳邊的感覺）準確測量、修剪切勿暴力送管導管異位處理拍X片確認置管24H內(nèi)嚴格無菌操作下復位快速沖管，患者做復位操，每天2-3次，每次15-20分鐘重新測量長度，退出多余導管15滲血/血腫臨床表現(xiàn)穿刺點滲血瘀青/腫脹麻木刺痛17原因?qū)脶樞吞栠^大針頭切面未全部進入血管選擇血管位置不當，如肘窩凝血功能障礙創(chuàng)傷性穿刺按壓時間、按壓方法、按壓力度以及穿刺點包扎不當滲血/血腫18滲血/血腫19預防用藥史掌握血管穿刺技巧實驗室結果(血象、凝血功能)肘下置管，避免肘關節(jié)過度活動穿刺成功后使用彈力繃帶滲血/血腫

處理按壓止血加壓敷料固定（2x2紗布、彈力繃帶）延緩敷料更換24H48H止血劑（藻酸鹽銀離子敷料）20誤入動脈?表現(xiàn)：血液呈鮮紅色，易流出，噴濺?原因：解剖結構—肱動脈靠近貴要靜脈中段?預防：使用超聲引導穿刺技術，穿刺不要過深?處理：拔針局部加壓包扎10分鐘以上密切觀察穿刺點有無出血損傷或刺激神經(jīng)?表現(xiàn)：觸電感、發(fā)麻、骨刺感、手臂和手發(fā)軟手臂完全癱瘓?原因：尺神經(jīng)、肘正中神經(jīng)和橈神經(jīng)都經(jīng)過肘前?預防：穿刺靜脈時避免穿刺針對組織的嚴重刺傷?措施：拔針評估手臂的活動能力通知醫(yī)生采用理療拔導絲困難臨床表現(xiàn)導絲拔出有阻力導絲拔不出拔導絲困難

原因親水性導絲未預先沖洗導管異位、導管打結強行送管，導管扭曲患者緊張血管收縮痙攣在生理角度處打折拔導絲困難

預防用生理鹽水充分沖管，親水性導絲脫離導管勿暴力送管

處理不能強行拔出導絲，用生理鹽水快速沖管暫停一會，適當調(diào)整體位后再輕輕拔除心律失常臨床表現(xiàn)心慌、氣緊面色蒼白呼吸、脈搏增快心電圖顯示竇性心動過速

心律失常原因：導管插入過深，其導管尖端進入右心房或心室。預防：準確測量導管的長度。

操作者熟練掌握置管技術，熟悉置管的長度。

在穿刺置管過程中要注意觀察患者的表現(xiàn)。心律失常

處理尋求幫助嘗試撤出導管至適宜位置持續(xù)隨訪觀察

導絲栓塞癥狀:氣短心律過快神志不清眩暈昏迷血壓下降皮膚蒼白躁動不安可能的并發(fā)癥

心包穿孔心律不齊肺栓塞心包炎導絲栓塞原因穿刺針誤將導絲割斷導絲滑入血管內(nèi)導絲打折，未能和穿刺針同時從血管內(nèi)退出導絲栓塞

穿刺前知道導絲的長度限制進入體內(nèi)的導絲長度導絲必須與針同時退出，不能只退導絲不退針如遇到阻力，不能硬退導絲送導絲時不能用力過度退針時，避免將導絲帶出血管，或割斷導絲推送皮膚擴張器時始終要在體外看見導絲的末端導絲退出后檢查導絲的完整性預防:

導絲栓塞處理：立即扎止血帶（只有醫(yī)生才能松止血帶）給氧立即通知醫(yī)生和/或放射科醫(yī)生觀察生命體征立即建立新的周邊靜脈通道拍X線尋找導絲的位置送導絲困難

臨床表現(xiàn)阻力導絲扭曲導絲無法達到預定位置送導絲困難原因穿刺針不在血管內(nèi)靜脈瓣血管疤痕、管腔狹窄針尖斜面向下送導絲困難預防措施:

預防措施:選擇理想的穿刺位置固定好穿刺針及套管送導絲困難

處理:

確認穿刺針是否進入血管針尖斜面向上調(diào)整導絲方向

預防措施:

選擇理想的穿刺位置

固定好穿刺針及套管擴張器推送困難臨床表現(xiàn)：擴張器彎曲、推送困難原因：推送擴張器的角度與血管走行方向不一致沒有固定好皮膚，未用力旋轉(zhuǎn)推送擴張器皮膚切口太小擴張器推送困難預防及處理：推送擴張器的角度要與血管走行方向一致固定皮膚，稍用力旋轉(zhuǎn)向前推送擴張器皮膚切口要夠大如果需要，擴大皮膚切口PICC穿刺后并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、原因、預防、處理PICC穿刺后的并發(fā)癥穿刺點滲血、血腫感染機械性靜脈炎化學性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈血栓形成導管移位和脫出導管堵塞拔導管困難

臨床表現(xiàn)

穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因?qū)脶樞吞栠^大，留置導管過細；穿刺不當或創(chuàng)傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺部位活動過度。穿刺點出血/血腫預防：置管前認真評估。

選擇適宜的血管和部位。穿刺點出血/血腫處理：置管成功后首先用無菌方紗輕壓穿刺點15～30min，然后在無菌敷貼外使用彈力繃帶加壓止血4h，告知患者24h內(nèi)適當限制肘關節(jié)劇烈活動，既達到了止血目的，又可減輕上肢的腫脹。有明顯出血傾向者，用彈力繃帶加壓包扎12～24h并沙袋壓迫8h。穿刺點出血/血腫

(1)局部感染(2)導管相關性血行感染(CRBSI)感染局部感染臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、痛、局部膿性分泌物（針眼2cm內(nèi)）原因：皮膚插管處皮膚表面的細菌經(jīng)皮下隧道移居到導管腔外而引起，培養(yǎng)菌大多數(shù)為葡萄球菌、白色念珠菌導管相關性血行感染(CRBSI）CRBSI定義的標準是血管內(nèi)留置導管的患者有血行感染的臨床表現(xiàn)，并從導管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他明顯感染來源。癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、盜汗、胃部不適、疲乏、白細胞增多、血培養(yǎng)及導管培養(yǎng)陽性。局部感染、CRBSI預防及護理

加強無菌觀念，使用最大化無菌防護措施；選擇材質(zhì)柔韌的硅膠管；盡量選擇在肘窩上進行穿刺；選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法；保持穿刺局部清潔干燥，定期無菌更換敷料。靜脈炎的定義

靜脈炎：是由于各種原因引起局部靜脈損傷而引

發(fā)的局部靜脈化學性反應。

靜脈炎癥狀及體征

痛紅腫靜脈條索分泌物靜脈炎的分級及分型分級：0無癥狀1輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛2輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫3輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈4輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5cm，有膿液流出分型：紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛硬結型：沿給藥靜脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感痛壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機化靜脈炎的分級輸液部位疼痛疼痛加重局部紅腫出現(xiàn)紅斑水泡硬結條索改變潰瘍靜脈炎機械性靜脈炎化學性靜脈炎細菌性靜脈炎血栓性靜脈炎靜脈炎早期機械性靜脈炎原因1、導管材料和型號2、頭靜脈進入3、導管尖端位置4、置管側肢體活動過頻繁5、穿刺者技巧預防1、穿刺技巧2、合理型號3、避免直接觸碰導管4、應用喜遼妥早期機械性靜脈炎措施1、抬高患肢，避免劇烈活動可輕微活動2、冷濕敷：50％硫酸鎂溶液4次/天20分鐘/次3、中頻理療：2次/天共三天4、持續(xù)處理直到癥狀消失化學性靜脈炎原因?qū)Ч芗舛宋恢貌涣迹篜ICC導管尖端必須位于上腔靜脈內(nèi)刺激性藥物在外周血管PH/滲透壓超出正常范圍不合理解釋快速輸注微粒化學性靜脈炎預防措施1、確認導管尖端位置1、抬高患肢輕微活動2、保證充分的血液稀釋2、冷濕敷3、合理稀釋藥液3、暫停PICC輸液，3-7天后再灌注4、拔管

細菌性靜脈炎原因預防1、不正確洗手1、嚴格無菌操作2、不正確消毒皮膚2、保持敷料的干燥，3、敷料護理不良完整，無菌，封閉4、穿刺時污染導管3、頻繁洗手5、機械性/化學性靜脈炎的進展細菌性靜脈炎措施

慶大、地米濕敷，輕度活動抗炎暫