小兒常見急重癥的早期識(shí)別

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院耿榮2014年6月小兒常見急危重癥的早期識(shí)別3個(gè)月，呼吸困難，面色蒼白先天性疾病？先心?。坎∈罚喊l(fā)熱，咳嗽2天查體：？

臨床評(píng)估患兒病情觀察“評(píng)估三角”（pediatricassessmenttriangle，PAT）外觀：神志狀態(tài)肌張力呼吸：體位胸式、腹式呼吸做功呼吸音循環(huán)：皮膚顏色

評(píng)估三角急診病情評(píng)估應(yīng)簡單、快速、有序、在接觸患兒的第一時(shí)間，靠視覺和聽覺，查看總體狀況。兒童評(píng)估三角（PAT）評(píng)估患兒，判斷患兒是否穩(wěn)定，決定優(yōu)先給予的處理。總體狀況評(píng)估應(yīng)在30~40s內(nèi)完成，外觀（A）姿勢(shì)和體位（如頭的體位、雙臂伸出前傾等）肌張力（活動(dòng)、正常、松軟無力）意識(shí)狀態(tài)及其與周圍的互動(dòng)、是否可安慰、玩?；蚣と?、眼球活動(dòng)，是否凝視。語言或哭聲是否正常、嘶啞或微弱。外觀異常提示患兒病情嚴(yán)重，可能的原因：包括缺氧、腦灌注差、感染、中毒、腦損傷及低血糖等代謝因素。此類病人在進(jìn)一步評(píng)估前應(yīng)先予改善氧合和灌注呼吸（B）呼吸頻率：減慢或停止，呼吸急促呼吸做功增加（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）異常呼吸聲音（哮鳴音、呻吟、喘鳴）若患兒外觀良好、呼吸做功增加，提示代償性呼吸窘迫；若外觀異常（激惹、煩躁、疲乏或無反應(yīng)）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血癥、二氧化碳潴留）呼吸困難的判斷和處理氣道：氣道有否分泌物(痰，奶，異物等）氣道可維持（軟化，喉梗阻）氣道不能維持且無氣管插管必須氣管插管呼吸呼吸頻率（年齡組不同）呼吸費(fèi)力程度（鼻扇，三凹征，輔助呼吸?。怏w進(jìn)入情況（吸氣時(shí)呼吸音）皮膚顏色（發(fā)紺，蒼白，花紋，）癥狀和呼吸困難的程度循環(huán)－心率－全身臟器低灌注血管搏動(dòng)（中心、周圍A搏動(dòng)弱）；皮膚灌注（涼、花、CRT延遲）；腦灌注（意識(shí)水平改變）；腎灌注（尿量少）－血壓循環(huán)（C）皮膚顏色（正常、蒼白、花紋、紫紺）全身有無出血。休克時(shí)心輸出量降低，皮膚血管收縮，皮膚灌注明顯減少，皮膚蒼白或呈花紋狀是常見的早期表現(xiàn)。紫紺則是呼吸衰竭或晚期休克的表現(xiàn)。皮膚灌注差但外觀正常提示早期或代償性休克，皮膚灌注差伴外觀異常則提示晚期或失代償性休克。休克臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度(臟器低灌注)早期(休克代償期)重度(休克期)晚期(休克失代償期)神志輕、委靡或煩躁模糊、昏迷面色肢溫蒼白、發(fā)花、肢冷青灰、肢紺濕冷CRT2～3秒>3秒脈搏細(xì)速微弱、摸不到，心音低鈍血壓、脈壓正?；蚱?lt;30mmHg明顯下降、測不出尿量少（<1ml/kg.h）少或無尿呼吸略快，過度通氣呼吸困難、節(jié)律不整實(shí)驗(yàn)室高乳酸血癥，低氧各臟器功能不全指標(biāo)完成PAT評(píng)估后，將患兒病情進(jìn)行初步分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩大類。危及生命和暫不危急生命兩類。心搏驟停、心肺衰竭、失代償性休克、深度昏迷、嚴(yán)重喘鳴者首先進(jìn)行復(fù)蘇治療，再進(jìn)行初級(jí)評(píng)估PAT評(píng)估結(jié)果判斷及即刻干預(yù)措施外觀（A）呼吸功（B）循環(huán)（C）病情判斷穩(wěn)定措施正常正常正常穩(wěn)定—異常正常正常原發(fā)腦部或全身性疾病吸氧；監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度、心電圖；建立血管通路；快速測定血糖；開始以最低速度輸入生理鹽水正常異常正常呼吸窘迫以最大流量予面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；若氣道不穩(wěn)定，使用口咽通氣道正常正常異常代償性休克吸氧；監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度、心電圖；建立血管通路；生理鹽水20ml/kg；快速測定血糖異常異常正常呼吸衰竭若氣道不穩(wěn)定，使用口咽通氣道；開始予100%氧氣并氣管插管異常正常異常失代償休克吸氧；連接監(jiān)護(hù)儀，檢查心律；建立靜脈或骨髓通路異常異常異常心肺衰竭若未觸及頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈/肱動(dòng)脈搏動(dòng)，開始心肺復(fù)蘇臨床評(píng)估患兒病情觀察“評(píng)估五角”

（primaryassessment）氣道（A）Airway呼吸（B）Breathing循環(huán)（C）Circulation暴露（E）Exposure神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（D）Disability評(píng)估五角在穩(wěn)定病人的過程中開始初級(jí)評(píng)估

初級(jí)評(píng)估五角1~3min內(nèi)完成氣道（airway，A）呼吸（breathing，B）循環(huán)（circulation，C）神經(jīng)系統(tǒng)異常（disability，D）從頭到腳的詳細(xì)全身檢查（exposure，E）還包括輔助檢查：經(jīng)皮氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）和血糖等結(jié)果。氣道（A）：關(guān)鍵是確定氣道是否通暢檢查上氣道的方法包括：看—胸廓起伏；聽—呼吸音和氣道的異常聲音：咕咕聲、喘鳴、哮鳴音提示氣道梗阻。感覺—鼻部和口部的氣流運(yùn)動(dòng)。氣道梗阻的征象包括：呼吸困難、不能說話或出聲、咳嗽無聲或氣體交換差。評(píng)估氣道的關(guān)鍵是：確定是否可通過簡單的手法維持氣道通暢，及采取進(jìn)一步措施的必要性。若壓額提頜法和吸引不能緩解氣道梗阻，則需氣管插管。呼吸（B）：對(duì)呼吸的評(píng)估包括呼吸頻率、呼吸功、肺部呼吸音和經(jīng)皮氧飽和度呼吸頻率增快或減慢都是與相應(yīng)年齡的正常值比較。呼吸暫停則指呼吸完全停止達(dá)到或超過20s。呼吸做功增加表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、三凹征、輔助呼吸肌參與和呼吸節(jié)律不規(guī)則。其他包括胸廓是否對(duì)稱及呼吸時(shí)運(yùn)動(dòng)幅度、聽診肺部進(jìn)氣音的強(qiáng)弱。聽診雙側(cè)腋中線的呼吸音，可判斷肺部進(jìn)氣多少和有無異常呼吸音。異常的呼吸音包括：喘鳴、呻吟、咕咕聲、哮鳴音和水泡音。三凹征+喘鳴：提示上氣道梗阻。三凹征+哮鳴音：提示下氣道梗阻。三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺實(shí)質(zhì)病變。經(jīng)皮氧飽和度：呼吸室內(nèi)空氣時(shí)≥94%提示氧合正常，但必須結(jié)合有無呼吸頻率增快、呼吸功增加及灌注情況綜合分析。高鐵血紅蛋白血癥、CO中毒時(shí)雖經(jīng)皮氧飽和度正常，但仍有缺氧。循環(huán)（C）：對(duì)循環(huán)狀態(tài)的評(píng)估心率、心律、血壓、周圍和中央動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT，正常<2s）、皮膚顏色和溫度。其增高或減低均是與相應(yīng)年齡的正常值相比，血壓降低提示休克。心率過快或過慢，特別是伴有灌注不良時(shí)，應(yīng)立即連接心電監(jiān)護(hù)，快速識(shí)別多種心律失常并給予相應(yīng)處理。特別注意室顫、室速、無脈性電活動(dòng)和室上速肢體抬起，到心臟水平，環(huán)境溫暖，保證A充盈，而不是V淤血手和腳應(yīng)是暖和，干燥，淡紅色，CRT<2’’CRT操作方法在溫暖的環(huán)境中，CRT正常<2秒皮膚花紋，蒼白，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良毛細(xì)血管再充盈CRT低血容量休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)HeartrateBloodpressureCardiac

outputCompensatedShockDecompensatedShock代償期失代償期不同年齡正常呼吸頻率、心率和收縮壓年齡（歲）呼吸頻率（次/分）心率（次/分）收縮壓（mmHg）<130-40110-16070-902-520-3095-14080-1006-1215-2080-12090-110>1212-1660-10090-120神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估（D）主要是快速評(píng)估大腦皮層和腦干的功能，包括意識(shí)狀態(tài)、有無驚厥、瞳孔大小及對(duì)光反射、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)情況（不對(duì)稱/異常）對(duì)意識(shí)狀態(tài)的快速評(píng)估常用AVPU法A-清醒—AwakeV-對(duì)語言刺激有反應(yīng)—ResponsivetoVoiceP-對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)—ResponsivetoPainU-對(duì)刺激無反應(yīng)—Unresponsive從頭到腳的詳細(xì)檢查（E）對(duì)患兒進(jìn)行充分暴露，仔細(xì)檢查全身有無創(chuàng)傷、出血、皮疹，并測量體溫。初級(jí)評(píng)估結(jié)果的判斷和病情分級(jí)5級(jí)1.穩(wěn)定----非緊急2.呼吸窘迫或呼吸衰竭----次緊急3.代償性或失代償性休克----緊急4.原發(fā)腦/全身功能障礙----危急5.心肺衰竭和心搏驟停----復(fù)蘇氣道（A）Airway是是是否是呼吸（B）Breathing循環(huán)（C）Circulation暴露（E）Exposure神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（D）Disability呼吸（B）Breathing外觀（A）Appearance循環(huán)（C）Circulation兒童評(píng)估三角兒童評(píng)估五角心搏驟停、心肺衰竭、失代償休克、重度喘鳴復(fù)蘇患兒到達(dá)急診氣道可維持？擺好頭部位置、吸引、使用口咽通氣道否嚴(yán)重喘鳴、流涎者氣管插管或切開呼吸是否正常？否給氧氣囊面罩加壓通氣是循環(huán)是否正常？否氣管插管建立血管通路擴(kuò)容恢復(fù)血容量若摸不到大動(dòng)脈搏動(dòng)，開始心肺復(fù)蘇否否簡要詢問病史體格檢查是病情分5級(jí)復(fù)蘇、危急、緊急、次緊急、非緊急生理學(xué)的5級(jí)分類分級(jí)緊急程度描述開始治療和再次評(píng)估的時(shí)間舉例備注1復(fù)蘇危及生命的疾病、需立刻處理的創(chuàng)傷即刻心搏驟停、嚴(yán)重呼吸窘迫/呼吸衰竭、休克、驚厥、對(duì)刺激無反應(yīng)、嚴(yán)重氣道梗阻、低體溫、昏迷、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷需持續(xù)評(píng)估和干預(yù)維持生理狀態(tài)穩(wěn)定2危急可能變成進(jìn)展至危及生命或致殘的嚴(yán)重疾病15min中度呼吸窘迫、喘鳴、意識(shí)障礙、嚴(yán)重脫水、3個(gè)月內(nèi)嬰兒體溫>38℃，吸入或經(jīng)消化道攝入有毒物質(zhì)、急性出血、出血性皮疹、燒傷面積>10%，伴嘔吐、腹瀉或生命體征異常的腹痛任何嬰兒/兒童均需多種干預(yù)以避免進(jìn)一步加重3緊急短時(shí)間內(nèi)不會(huì)致死或致殘的明顯健康問題30min清醒、定向力良好，生命體征有輕微改變，3個(gè)月以上兒童體溫>38.5℃,輕微頭部損傷由于危重疾病可表現(xiàn)為普通癥狀，并可能迅速惡化，分類為3級(jí)者，等待就診過程中應(yīng)有計(jì)劃地仔細(xì)再評(píng)估4次緊急病情穩(wěn)定，等待在急診評(píng)估1h不伴脫水的腹瀉、疼痛、咽痛5非緊急健康狀況穩(wěn)定，等待在急診或門診評(píng)估2h不發(fā)熱、清醒、定向力良好、無脫水或水腫、生命體征正常此類病人可安排在門診就診一、從識(shí)別重癥和危重癥狀態(tài)開始危重狀態(tài)識(shí)別與評(píng)估心肺功能快速評(píng)估，需頻繁連續(xù)評(píng)估-呼吸次數(shù)>60次/分；-呼吸淺表或呼吸困難：三凹征、鼻扇、呻吟；紫紺-心率：<5歲，<80或>160次/分，

>5歲，<60或>160次/分；-嗜睡或驚厥，面色蒼白，皮膚發(fā)涼發(fā)花。過度哭鬧或過度安靜。二、初篩后重癥病人進(jìn)入救治流程內(nèi)容包括：心電監(jiān)護(hù)（T、RR、HR/節(jié)律、BP）血常規(guī)+CRP血生化、血?dú)狻⒀钱惓b開放靜脈備用維持0.9%NS必要時(shí)胸片、超聲波、CT等酌情凝血，PCT，BNP，呼吸道病原體

識(shí)別重癥和危重癥進(jìn)入搶救程序?qū)υ\斷明確患兒的處理對(duì)診斷未明患兒，按癥狀導(dǎo)向的處理(symptom-basedapproach)謹(jǐn)慎安置每一位病人去向帶藥回家留觀住院繼續(xù)專家或?qū)I(yè)門診就診相關(guān)檢查、會(huì)診，處理按常規(guī)搶救治療進(jìn)入急診搶救流程急診病人，門診輸液觀察病人急救室體檢，心電監(jiān)護(hù)，檢查血常規(guī)，微量血生化血?dú)庋?、異常Hb病情重，有住院費(fèi)病情重，沒有住院費(fèi)有異常立即針對(duì)性治療進(jìn)一步在急救室搶救治療，請(qǐng)會(huì)診檢查正常相應(yīng)專業(yè)病房住院離院2～3分鐘出結(jié)果留觀重點(diǎn)環(huán)節(jié)？急救病人“綠色通道”急救病人在急救室由ICU專業(yè)醫(yī)生，護(hù)士進(jìn)行搶救復(fù)蘇(插管，機(jī)械通氣，液體復(fù)蘇，應(yīng)用血管活性藥物等)急救室可進(jìn)行快速血?dú)?，生化分析輸液室甄別出危重病人放射科化驗(yàn)室床旁拍片床旁超聲由專業(yè)醫(yī)生護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)在ICU病房進(jìn)行進(jìn)一步的高級(jí)生命支持其他專業(yè)病房急診化驗(yàn)超聲室病情平穩(wěn)出院出院病情稍穩(wěn)定后急診會(huì)診ICU二線及相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診分清病情輕重緩急-1全面、綜合、動(dòng)態(tài)的分析原則包括全面了解病史、體征和實(shí)驗(yàn)室資料呼吸和循環(huán)是否能維持？最危及生命的原因是什么？危及生命的電解質(zhì)酸堿紊亂是什么？緊急處理？給什么治療措施能夠糾正？是否需要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生，或其他科醫(yī)生？病情是否能控制，進(jìn)一步明確診斷，病人怎樣安置急診診治思路首先穩(wěn)定生命體征(ABC)處理危急生命的情況原發(fā)病判斷----對(duì)診斷未明患兒----多科會(huì)診患兒后續(xù)治療和安置維持生命主要功能--ABC途徑目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注呼吸衰竭的主要異常氣道通氣呼吸氧合循環(huán)灌注

休克的主要異常氣道通氣呼吸氧運(yùn)輸循環(huán)灌注

多種病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡心肺復(fù)蘇神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)異常恢復(fù)正常識(shí)別急危重癥小兒急危重癥處理原則常見兒科重癥的可能性孩子得的是普通病、小病，卻出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀（如：胃腸炎發(fā)展到脫水或休克）。孩子最初癥狀就表明疾病本身的嚴(yán)重性（如：腦炎）。孩子是得病了，但病的嚴(yán)重程度及診斷尚不明確，表現(xiàn)比較嚴(yán)重。孩子得的是慢性病，現(xiàn)突然惡化（如：糖尿病發(fā)生酸中毒或酮癥昏迷）。小兒常見急危重癥驚厥發(fā)作（高熱驚厥、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、先天性遺傳代謝病、顱內(nèi)出血或占位）心力衰竭（先心病、心肌病、心律失常）呼吸衰竭休克（感染、過敏、心臟、低血容量）新生兒危重癥（早產(chǎn)、RDS、HIE、先天畸形）腹瀉，嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂重癥疾病和疑難病患者存在急診相關(guān)的臨床表現(xiàn)，其早期診斷和治療也成為急診醫(yī)療工作的重要組成部分。此類病人多存在累及多器官系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重外科和耳鼻喉科急危重癥優(yōu)先權(quán)1--緊急狀況優(yōu)先權(quán)2—危重狀況其它搶救病人—般狀況(1)必須迅速給予搶救，否則會(huì)有生命危險(xiǎn)的患者(2)因得不到醫(yī)生的及時(shí)搶救，會(huì)失去肢體或失去器官的患者應(yīng)盡快給予診治的患者不視為優(yōu)先搶救救的患者，在候診區(qū)等待*心跳驟停*呼吸停止*嚴(yán)重呼吸困難*紫紺*出血性休克*大出血*過敏性休克*大面積燒傷休克*嚴(yán)重藥物中毒昏迷*驚厥*體溫過低<35度*嚴(yán)重低血壓*昏迷狀態(tài)*嚴(yán)重哮喘發(fā)作、無分辨意識(shí)*皮膚有瘀斑、頸背僵直*頭痛并伴有：視覺障礙、頸背僵直、精神及平衡機(jī)能障礙*中-重度脫水、臉色蒼白，神志不清*發(fā)熱40度以上*高熱曾有驚厥*吸入異物致呼吸困難*患血液性疾病導(dǎo)致的大出血*腹痛伴有嘔吐、大便帶血、直腸出血*逐步喪失知覺、暈厥*心律紊亂，伴有短時(shí)間喪失知覺*心臟病型呼吸困難*一歲以內(nèi)嬰兒急性腹瀉，并有脫水現(xiàn)象

*發(fā)熱40度以下*胃腸問題*嘔吐*腹瀉，但不嚴(yán)重，不伴有脫水*慢性咳嗽*咽炎*皮膚紅疹（紅潮斑）等*其他內(nèi)科急診優(yōu)先分類診斷未明患兒的處理

根據(jù)癥狀處理SymptomBasedApproach發(fā)熱抽搐：神經(jīng)系統(tǒng)，代謝病，心律失常，高血壓腦病，中毒嗜睡：同上呼吸困難（喘）：心、肺、血液、休克腹痛，伴嘔吐，伴腹瀉，年齡？流涎：有機(jī)磷中毒，腦炎，狂犬病兒童發(fā)熱臨床評(píng)估預(yù)警分級(jí)與診斷建議癥狀與體征正常黃色預(yù)警（危險(xiǎn)因素）橙色預(yù)警（中等癥狀）皮膚顏色皮膚口唇舌顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白，花紋，蒼灰和發(fā)紺活動(dòng)反應(yīng)正常，清醒，正?？蘼暬蛭⑿?duì)周圍環(huán)境無正常反應(yīng)、長刺激方能清醒、動(dòng)