壓瘡預(yù)防與護(hù)理課件

壓瘡的預(yù)防與護(hù)理?xiàng)钚氢鶋函彽念A(yù)防與護(hù)理?xiàng)钚氢饕獌?nèi)容壓瘡的定義發(fā)生的原因預(yù)防措施分期與護(hù)理各類敷料介紹主要內(nèi)容壓瘡的定義定義是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處?，F(xiàn)代概念國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，壓瘡是可以預(yù)防的，但并不是全部。壓瘡發(fā)生后，護(hù)理工作量將增加50%。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3%--14%。定義是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦現(xiàn)代概念國內(nèi)外學(xué)壓瘡發(fā)生原因原因力學(xué)因素.壓力.摩擦力.剪切力局部潮濕或排泄物刺激

營養(yǎng)狀況年齡

體溫升高

矯形器械使用不當(dāng)機(jī)體活動和感覺障礙急性應(yīng)激因素

壓瘡發(fā)生原因原因力學(xué)因素局部潮濕營養(yǎng)狀況年齡體溫升高

1.

與持續(xù)時間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2.

機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能發(fā)現(xiàn)形成更大更深的創(chuàng)面。垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)1.與持續(xù)時間、壓力強(qiáng)度有關(guān)垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn)力學(xué)因素—摩擦力兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動而產(chǎn)生損害皮膚角質(zhì)層而使皮膚屏障作用受損，病原

微生物易于入侵皮膚。摩擦力增大：床單不平整；拖拉推動作；局部

皮膚潮濕或污染等。力學(xué)因素—摩擦力兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動而產(chǎn)生力學(xué)因素—剪切力兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。如半坐臥位。剪切力造成的嚴(yán)重傷害早期不易被發(fā)現(xiàn)，且多表現(xiàn)為口小底大的潛行傷口。力學(xué)因素—剪切力兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移局部潮濕或排泄物刺激

皮膚受到汗液、尿液及各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激變得潮濕，因被軟化而抵抗力下降，削弱了皮膚的屏障作用。尿液和糞便中化學(xué)物質(zhì)的刺激使皮膚酸堿度發(fā)生改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且容易發(fā)生繼發(fā)感染。皮膚潮濕會增加摩擦力，進(jìn)而加重皮膚損傷。局部潮濕或排泄物刺激皮膚受到汗液、尿液及各種滲出引流液等物營養(yǎng)狀況

壓瘡形成的重要因素。全身出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突本身對皮膚的擠壓力，受壓處因缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)而容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。營養(yǎng)狀況壓瘡形成的重要因素。營養(yǎng)狀況同時組織水腫使毛細(xì)血管與細(xì)胞間距離增加，氧和代謝產(chǎn)物在組織細(xì)胞間的溶解和運(yùn)送速度減慢血清白蛋白﹤35g/L患者發(fā)生壓瘡的可能性是正常人的5倍；血清白蛋白﹤30g/L時，幾乎均會發(fā)生壓瘡；營養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中是第二大因素。營養(yǎng)狀況同時組織水腫使毛細(xì)血管與細(xì)胞間距離增加，氧和代謝產(chǎn)物年齡

老年人因老化過程導(dǎo)致皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能等方面均出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，表現(xiàn)為皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚抵抗力下降，對外部環(huán)境反應(yīng)遲鈍，皮膚血流速度下降且血管脆性增加，最終導(dǎo)致皮膚易損性增加。年齡老年人因老化過程導(dǎo)致皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能體溫升高

機(jī)體新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對氧的需求量增加。加之局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴(yán)重。伴有高熱的嚴(yán)重感染患者存在組織受壓情況時，壓瘡發(fā)生幾率升高。體溫升高機(jī)體新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對氧的需求量增加。矯形器械使用不當(dāng)

應(yīng)用石膏固定和和牽引時，限制患者身體或肢體活動。特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時，致使肢體血液循環(huán)受阻，從而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。矯形器械使用不當(dāng)應(yīng)用石膏固定和和牽引時，限制患者身體或肢體機(jī)體活動和（或）感覺障礙

活動障礙多由神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉或制動造成自主活動能力減退或喪失使局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。感覺受損可造成機(jī)體對傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍，長時間受壓后局部組織壞死而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。機(jī)體活動和（或）感覺障礙活動障礙多由神經(jīng)損傷、手術(shù)麻醉或制壓瘡的預(yù)防

絕大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，并非所有的壓瘡均可預(yù)防精心、科學(xué)的護(hù)理可將壓瘡的發(fā)生率降到最低程度。護(hù)士在工作中做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。針對壓瘡高危人群采取護(hù)理措施是有效預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。

壓瘡的預(yù)防絕大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，并非所有的壓瘡均可預(yù)防壓瘡的預(yù)防高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者老年患者、肥胖患者身體衰弱、營養(yǎng)不良患者

水腫患者、疼痛患者

使用矯形器械患者

大、小便失禁患者、發(fā)熱患者

壓瘡的預(yù)防高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者老年患者、肥胖患者身體壓瘡的預(yù)防易患部位：臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位亦不同仰臥位：枕骨粗隆肩胛部、肘部脊椎體隆突處骶尾部及足跟部側(cè)臥位:耳廓、肩峰肋骨、肘部髖部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處

俯臥位：面頰部、耳廓肩部、女性乳房男性生殖器髂嵴膝部及足尖處坐位：

坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的預(yù)防易患部位：仰臥位：側(cè)臥位:俯臥位：坐位：壓瘡的預(yù)防避免局部組織長期受壓經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

正確使用石繃帶及夾板固定

應(yīng)用減壓敷料減壓床墊壓瘡的預(yù)防避經(jīng)常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力保護(hù)壓瘡的預(yù)防避免或減少摩擦力和剪切力

保持床單和被褥清潔、平整、無碎屑

協(xié)助患者翻身或搬運(yùn)患者時，應(yīng)使用有效翻身技巧避免拖拉推等動作

正確使用便器

半臥位時，如無特殊禁忌，床頭抬高≤30°

避免身體下滑壓瘡的預(yù)防避保持床單和被褥清潔、平整、無碎屑協(xié)助患者翻身或壓瘡的預(yù)防保護(hù)皮膚避免不良刺激

溫水或中性溶液清潔患者皮膚，擦洗動作應(yīng)輕柔皮膚干燥者可適當(dāng)使用潤膚品以保持皮膚濕潤

大、小便失禁者，應(yīng)及時擦洗皮膚和更換床單、衣物，并根據(jù)患者皮膚情況采取隔離防護(hù)措施壓瘡的預(yù)防保溫水或中性溶液清潔患者皮膚，擦洗動作應(yīng)輕柔皮膚壓瘡的預(yù)防實(shí)施健康教育

鼓勵患者活動，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動練習(xí)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況合理膳食是改善患者營養(yǎng)狀況、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要措施鼓勵患者及家屬有效參與預(yù)防壓瘡的護(hù)理活動使她們了解自身皮膚狀態(tài)及壓瘡的危害指導(dǎo)其掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩

壓瘡的預(yù)防實(shí)鼓勵患者活動，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)改善機(jī)體營養(yǎng)狀況壓瘡的分期（美國2007年）I期：皮膚是完整的，在骨隆突的局部區(qū)域有紅色，壓之不退色，顏色與周圍組織不同。壓瘡的分期（美國2007年）I期：皮膚是完整的，在骨隆突的局壓瘡的分期（美國2007年）II期：表皮和真皮缺失，傷口的底部是粉紅色的，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或者表淺的潰瘍壓瘡的分期（美國2007年）II期：表皮和真皮缺失，傷口的底壓瘡的分期（美國2007年）III期：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確?？赡苡袧撔泻透]道。壓瘡的分期（美國2007年）III期：全層傷口，失去全層皮膚壓瘡的分期（美國2007年）IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。壓瘡的分期（美國2007年）IV期：全層傷口，失去全層皮膚組壓瘡的分期（美國2007年）難以分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂(黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色)和痂皮(黃色、褐色或黑色)覆蓋。壓瘡的分期（美國2007年）難以分期：全層傷口，失去全層皮膚壓瘡的分期（美國2007年）可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。壓瘡的分期（美國2007年）可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力壓瘡的護(hù)理壓瘡分期局部處理綜合處理I期透明貼、水膠體或泡沫敷料保護(hù)。換藥間隔：7---10天或敷料自然脫落。1，經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護(hù)理，使其主動參與護(hù)理。2，減壓護(hù)理：（1）氣墊床、水墊、翻身墊等。（2）定時翻身，間歇解除身體各部位的壓力，是預(yù)防及治療壓瘡最有效的措施。（3）掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等動作。3，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況II期創(chuàng)面滲液少：水膠體敷料如透明貼、潰瘍貼、安普貼等。創(chuàng)面滲液多:藻酸鹽敷料、潰瘍貼、泡沫敷料外敷。換藥間隔：3--5天。水皰處理：（1）小水皰：注意保護(hù)，可用水膠體敷料。（2）大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。壓瘡的護(hù)理壓瘡分期局部處理綜合處理I期透明貼、水膠體或泡沫敷壓瘡的護(hù)理壓瘡分期局部處理

綜合處理III期IV期黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)，藻酸鹽敷料（感染創(chuàng)面則用銀離子敷料）、潰瘍貼或泡沫敷料外敷。1--2天換藥。黃色期：可用清創(chuàng)膠自溶清創(chuàng)，藻酸鹽敷料（感染創(chuàng)面則用陰離子敷料）、潰瘍貼或泡沫敷料外敷。2--3天換藥。紅色期：藻酸鹽敷料或潰瘍貼或泡沫敷料外敷。3--5天換藥。何時需更換治療方案：（1）創(chuàng)面加深或變大（2）創(chuàng)面滲液變多（3）傷口在2--4周內(nèi)沒有明顯改善痕跡（4）傷口出現(xiàn)感染跡象（5）治療方案執(zhí)行困難不可分期清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留?？梢缮畈拷M織損傷（1）謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑（2）取得患者及家屬的同意（3）嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)（4）早期使用水膠體敷料，使表皮軟化。壓瘡的護(hù)理壓瘡分期局部處理綜合處理黑色期：機(jī)械清創(chuàng)或30康惠爾山——根據(jù)傷口不同時期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創(chuàng)膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼＋外層敷料內(nèi)層敷料30康惠爾山——根據(jù)傷口不同時期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料3121August2023康惠爾清創(chuàng)膠（水凝膠敷料）90％純化水＋CMC＋藻酸鈣鹽3107August2023康惠爾清創(chuàng)膠（水凝膠敷料）9康惠爾清創(chuàng)膠使用注意少量涂抹在壞死組織上,不要涂在正常的皮膚上.在厚而硬的黑痂皮時可預(yù)先用刀片在痂皮上劃線,可加快GEL的吸收,加快溶痂速度.外蓋閉合性敷料,如康惠爾潰瘍貼或泡沫敷料,加快自溶性清創(chuàng)。用于腔洞時,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接觸到傷口基底.小而深的腔洞可預(yù)先將GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,傷口創(chuàng)面較干亦可涂抹少量,幫助傷口愈合.可以減輕局部疼痛.不能用在嚴(yán)重滲液的傷口.康惠爾清創(chuàng)膠使用注意少量涂抹在壞死組織上,不要涂在正常的皮膚康惠爾水膠體敷料

（透明貼、潰瘍貼）康惠爾水膠體敷料

（透明貼、潰瘍貼）3421August2023表層PU半透膜，一方面，阻隔外界細(xì)菌及顆粒性異物對傷口的污染，另一方面，允許傷口與環(huán)境進(jìn)行自由的氣體交換隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干擾1cm2的小方格，能方便估計(jì)創(chuàng)面大小，并能使用普通筆進(jìn)行記錄，以便動態(tài)觀察傷口愈合過程3407August2023表層PU半透膜，一方面，阻隔康惠爾潰瘍貼、透明貼使用注意:不適用于大量滲液傷口、感染傷口和肌腱暴露的傷口.粘貼后一定要捂蓋約一分鐘,在關(guān)節(jié)部位可以裁剪折皺線來順應(yīng)粘貼。注意更換方式：30°往外拉扯松開康惠爾潰瘍貼、透明貼使用注意:不適用于大量滲液傷口、感染傷口由于輸營養(yǎng)液造成的靜脈炎由于輸營養(yǎng)液造成的靜脈炎四天后紅腫全部消失四天后紅腫全部消失3821August2023康惠爾泡沫敷料（滲液吸收貼）3807August2023康惠爾泡沫敷料（滲液吸收貼）39康惠爾泡沫敷料——滲液吸收貼吸收滲液向內(nèi)突起，貼合創(chuàng)面減少死腔39康惠爾泡沫敷料——滲液吸收貼吸收滲液向內(nèi)突起，貼合創(chuàng)面減40康惠爾滲液吸收貼使用注意可以用于大部分性質(zhì)的傷口,除有黑痂及干性的傷口.用