循證醫(yī)學總結課件

循證醫(yī)學總結1循證醫(yī)學總結1循證醫(yī)學實踐的三要素醫(yī)生：主體。良好的專業(yè)水平、崇高的職業(yè)道德、隨時更新和豐富自己的知識。提倡將個人的臨床實踐經(jīng)驗與最好的臨床證據(jù)有機結合，為病人的診治做出最佳抉擇，這是一位臨床醫(yī)生必須具備的基本能力。證據(jù)：證據(jù)是指當前臨床研究的文獻。最新的、最真實的、最全面的證據(jù)——最佳證據(jù)，最充分的證據(jù)。病人：考慮患者的因素，并且需要患者的積極參與。2循證醫(yī)學實踐的三要素醫(yī)生：主體。良好的專業(yè)水平、崇高的職業(yè)道循證醫(yī)學的基礎臨床流行病學方法學基礎最佳研究成果素質良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學患者的參與3循證醫(yī)學的基礎臨床流行病學方法學基礎最佳研究素質良好的循證醫(yī)學實踐的步驟

I.確定擬解決的臨床問題 ●疑難●重要●提高↓

II.檢索有關的醫(yī)學文獻 ●關鍵詞●書刊檢索●電子檢索↓

III.進行嚴格的文獻評價 ●真實性●實用性↓

IV.依據(jù)證據(jù)做出最佳決策 ●證據(jù)得到肯定：臨床應用↓ ●無效或有害：臨床應用停止/廢棄 ↓ ●效果難以確定：進一步研究

V.提高醫(yī)療質量和學術水平●終身繼續(xù)教育，不斷提高診治水平

圖26-2循證醫(yī)學實踐的步驟4循證醫(yī)學實踐的步驟I.確定擬解決的臨床問題 ●疑難I、確定擬解決的臨床問題5I、確定擬解決的臨床問題5如何確定問題：國際上采用PICO格式

P人群/病人(population/patient)I干預措施(intervention/exposure)C比較(comparasion/control)O結局(outcome)6如何確定問題：6慢性腎臟病頻發(fā)的尿路感染患病人群干預措施對照措施結局慢性腎衰竭終末期－尿毒癥腎臟移植血液透析能否改善病人的生存質量和生存率ACEI＋CCB長期小劑量抗生素ACEI空白對照保護腎功能、降低血壓、尿蛋白預防復發(fā)7患病人群干預措施對照措施結局慢性腎衰竭終末腎臟移植血液透析能II、檢索有關的醫(yī)學文獻8II、檢索有關的醫(yī)學文獻8研究證據(jù)分級可靠性分級證據(jù)來源評價LeverⅠ按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的RCT后所作的系統(tǒng)性評價或Meta分析可靠性最高（金標準）LeverⅡ單個的樣本量足夠的RCT結果有較高可靠性，建議采用LeverⅢ設有對照組但未用隨機方法分組的研究（病例對照研究、隊列研究）有一定可靠性，可以采用LeverⅣ無對照的系列病例觀察可靠性較差，可供參考LeverⅤ專家意見、個案報道和臨床總結可靠性最差，僅供參考9研究證據(jù)分級可靠性分級證據(jù)來源隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)

RCT:一組符合納入標準的病人被隨機分配到試驗組和對照組，隨訪后比較試驗措施的效果，是療效評價最為可靠的方法。例：2組早產(chǎn)兒，一組用氫化可的松，一組常規(guī)護理。RCT是評價某種治療方法療效和安全性的金標準，只有大規(guī)模的RCT才能將誤差和偏倚降到最低的限度。10隨機對照試驗(randomizedcontrolledBetterWorse隨機分組TreatedControl隨機對照試驗示意圖

TargetpopulationBetterWorse11BetterWorse隨機分組TreatedControl隨EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed(Medline):/pubmed/Cochranelibrary:

Ovid數(shù)據(jù)庫：

/12EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫12EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：萬方數(shù)據(jù)：

中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館：

13EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)：中國知網(wǎng)：公網(wǎng)入口WWW.CNKI.NET注冊、登錄、充值14中國知網(wǎng)：141515校園局域網(wǎng)：河北北方學院——圖書館——中國（CNKI）學術文獻總庫16校園局域網(wǎng)：161717新版18新版18一、概況二、基本檢索功能介紹三、專業(yè)檢索四、結果顯示及處理五、期刊檢索六、工具書和翻譯助手19一、概況1920202121基本功能——邏輯組配22基本功能——邏輯組配22232324242525在篇名字段中查找關于肝移植的排斥或排異方面的文章26在篇名字段中查找關于肝移植的排斥或排異方面的文章26肝移植and（排異or排斥）27肝移植and（排異or排斥）27基本功能——匹配方式28基本功能——匹配方式2829293030基本功能——最近輸入的10個詞基本功能——擴展31基本功能——最近輸入的10個詞3132323333在結果中檢索34在結果中檢索34填入新的檢索詞35填入新的檢索詞35專業(yè)檢索檢索式構成：TI=腦腫瘤TI%腦腫瘤=代表精確，%代表模糊。36專業(yè)檢索檢索式構成：=代表精確，%代表模糊。3637373838專業(yè)檢索中的邏輯組配39專業(yè)檢索中的邏輯組配3940404141TI=心臟支架42TI=心臟支架42一、概況二、基本檢索功能介紹三、專業(yè)檢索四、結果顯示及處理五、期刊檢索六、工具書和翻譯助手43一、概況43結果顯示44結果顯示444545結果處理下載46結果處理下載4647474848Ⅲ、進行嚴格的文獻評價一、真實性（validity）研究設計方案、對照；研究對象的診斷標準、納入標準、排除標準是否明確；組間的可比性、干預措施和方法是否科學、有效、安全；終點指標是否確切，偏倚處理，依從性如何？資料收集、整理、統(tǒng)計分析是否合適？結果與結論是否真實可靠？49Ⅲ、進行嚴格的文獻評價一、真實性（validity）49真實性評價程序

50真實性評價程序50對疾病的診斷方面提高了多少敏感度、特異度、準確度？預測價值、似然比值如何？在疾病治療方面提高多大療效、安全性、利弊比值？成本效果如何？在疾病的預后方面有害和有利的因素有哪些？各有多大的貢獻？二、重要性（importance）51對疾病的診斷方面提高了多少敏感度、特異度、準確度？預測價值、常用指標：1.事件發(fā)生率(eventrate,ER)：如痊愈率、患病率等。2.絕對危險降低率(absoluteriskreduction,ARR)：指試驗組的事件發(fā)生率與對照組的事件發(fā)生率的差。即：ARR=CER–EER。3.相對危險降低率(relativeriskreduction,RRR)：指ARR與CER之商的百分比，即：RRR=[(CER-EER)/CER]x100%。臨床重要性評價指標52常用指標：臨床重要性評價指標524.絕對危險增高率(absoluteriskincrease,ARI)：表示試驗組與對照組發(fā)生藥物不良反應或嚴重事件的發(fā)生率之差。即：ARI=EER-CER。5.相對危險增高率(relativeriskincrease,RRI)：表示ARI與EER之商的百分比，即：RRI=[(EER-CER)/EER]x100%。6.預防一例不良事件發(fā)生，需要治療總例數(shù)(numberneededtotreat,NNT)：計算方法：NNT=1/ARR。7.發(fā)生一例副效應的治療例數(shù)(numberneededtoharm,NNH)：計算方法：NNH=1/ARI。8.其他指標：RR、OR等。534.絕對危險增高率(absoluteriskincrea三、適用性（applicability）患者都愿意接受這一療法嗎？患者都適應這一療法嗎？所有醫(yī)院都可以實施這一療法嗎？病人的病況以及病理生理等特點是否與證據(jù)提供的信息相似?證據(jù)被采用的醫(yī)療技術的環(huán)境與條件是否具備?病人是否接受以及經(jīng)濟承受能力如何?治療收益與潛在的危險和費用比如何?等等。適合相應的國情和種族嗎？當前臨床研究的證據(jù)多來自于發(fā)達國家。據(jù)2001年資料庫中175個國家愛3200中醫(yī)學雜志365000篇文獻中，大約41%來自歐洲，35.2%來自美國，15.1%來自西太平洋地區(qū)。在循證醫(yī)學的實踐中，即使有了最佳證據(jù)，還需具備恰當?shù)耐獠織l件才能實施，或者是說最佳證據(jù)適用。54三、適用性（applicability）患者都愿意接受這一療篩選出合格文獻后：綜述成文Meta分析系統(tǒng)評價（系統(tǒng)綜述）55篩選出合格文獻后：綜述成文55Ⅳ、依據(jù)證據(jù)做出最佳決策臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis，CDA）決策樹分析法診斷決策分析治療決策分析閾值分析法綜合分析法56Ⅳ、依據(jù)證據(jù)做出最佳決策臨床決策分析（clinicalde決策樹分析的基本步驟1.繪制決策圖2.計算發(fā)生概率3.確定效用值：據(jù)文獻或經(jīng)驗4.計算總效用值：依據(jù)概率論的原理，采用回乘法（foldingbackward）5.確定方案：以效用值最大者為最佳6.敏感性試驗（sensitivetest）57決策樹分析的基本步驟1.繪制決策圖57作業(yè)：撰寫綜述要求：1.提出自己的問題，問題要具體2.檢索文獻：主要參考中文文獻。校網(wǎng)局域網(wǎng)（圖書館可以上）：河北北方學院-圖書館-中國學術文獻數(shù)據(jù)庫CNKI，并列出檢索詞，檢索策略3.參考文獻：10-20篇，年限：2003年至2013年4.對文獻評價5.綜述成文6.作出結論7.字數(shù)：2000字左右8.格式：如后9.時間要求：因為第九周的上課時間正是國慶節(jié)放假，因此作業(yè)在第十周的周末完成，完成后，法醫(yī)班交給王若琳，醫(yī)本1-4班交給杜偉帥，5-8班交給田野，9-10班交給劉永貴。最后統(tǒng)一匯總給田野，田野于第十一周交給我。58作業(yè)：撰寫綜述要求：58內(nèi)容格式題目：*****（PICO）檢索文獻：檢索詞：******（3-5個）檢索策略：*******（and，or，not等）數(shù)據(jù)庫：*******評價文獻：（選其中1篇，真實性、重要性、適用性）綜述成文(2000字左右)作出結論59內(nèi)容格式題目：*****（PICO）59

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