下肢靜脈曲張病人的護(hù)理

下肢靜脈曲張病人的護(hù)理

外二科護(hù)士王玉梅【定義】

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈因血流回流障礙而引起的以靜脈擴(kuò)張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常合并小腿慢性潰瘍?！窘馄屎蜕怼肯轮o脈系統(tǒng)：1、淺靜脈——大隱靜脈、小隱靜脈2、深靜脈3、交通靜脈4、肌靜脈

下肢靜脈瓣膜：下肢靜脈內(nèi)有許多向心單向開(kāi)放的瓣膜，使下肢靜脈血流由下向上，由淺入深地單向回流。解剖和生理3、脈管壁結(jié)構(gòu)

脈管壁由外膜、中膜、和內(nèi)膜組成。下肢遠(yuǎn)側(cè)深靜脈及小腿淺靜脈分支的管壁比近側(cè)薄，承受的靜脈血柱壓力較近側(cè)靜脈高，故易發(fā)生靜脈曲張。解剖和生理4、下肢血流動(dòng)力學(xué)

下肢靜脈血流能對(duì)抗重力向心回流，主要依賴于：（1）靜脈瓣膜向心單向開(kāi)放功能，向心引導(dǎo)血流并防止逆流；(2)肌關(guān)節(jié)泵的動(dòng)力功能；（3）胸腔內(nèi)負(fù)壓和心臟的搏動(dòng)，對(duì)周?chē)o脈血有向心吸引的作用。病因及發(fā)病機(jī)制

1.先天性發(fā)育異常：先天性靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷與遺傳因素有關(guān)。

2.后天性致病因素：如長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、習(xí)慣性便秘等因素使腹腔內(nèi)壓力增高，影響下肢靜脈血回流?！钆R床表現(xiàn)

1.早期：感下肢酸脹、沉重、乏力，久站后足踝部腫脹。小腿處淺靜脈擴(kuò)張、迂曲成團(tuán)、隆起，直立時(shí)更明顯。

2.晚期：小腿和踝部皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性改變，出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著。由于營(yíng)養(yǎng)缺乏輕微損傷就形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍，并可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，甚至皮膚破潰時(shí)大量出血。

輔助檢查

1.淺靜脈及交通支瓣膜試驗(yàn)

（1）.大隱靜脈瓣膜試驗(yàn)

（2）.交通支瓣膜試驗(yàn)

2.深靜脈通暢試驗(yàn)

3、影像學(xué)檢查下肢靜脈造影、血管超聲檢查等，可以判斷病變的性質(zhì)、部位、范圍和程度?！咀o(hù)理診斷】

（一）活動(dòng)無(wú)耐力：與下肢靜脈曲張致血液瘀積有關(guān)（二）皮膚完整性受損：與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān)（三）潛在并發(fā)癥：小腿慢性潰瘍、濕疹、血栓性靜脈炎、出血（四）知識(shí)缺乏：缺乏下肢靜脈曲張的預(yù)防知識(shí)（五）組織灌注量改變

處理原則：1、非手術(shù)治療——只能改善癥狀。適用于(1)病變較輕,癥狀較輕；（2）癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)。2、手術(shù)治療——適用于深靜脈通暢、無(wú)手術(shù)禁忌癥者，是治療下肢靜脈曲張的根本方法?！睢咀o(hù)理措施】

（一）非手術(shù)治療時(shí)的護(hù)理

1.減少靜脈血液瘀積

①由足背至大腿縛扎上彈性繃帶或穿彈力襪彈力襪的作用原理A、具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟的功能，在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%，壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流而減少靜脈血淤滯，能有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。

彈力襪的作用原理B、彈力襪的周徑小于人腿的周徑，早上起床下地前，一般患者的靜脈血管是平復(fù)狀態(tài)而不是凸出的，這時(shí)穿上彈力襪，堅(jiān)持穿用一天，彈力襪的壓力保證靜脈血管始終不凸出皮膚表面，晚上睡覺(jué)的時(shí)候再脫下來(lái)，這樣長(zhǎng)期堅(jiān)持穿用彈力襪，凸出的靜脈血管會(huì)逐漸萎扁平復(fù)。

（穿彈力襪方法）

②維持良好坐姿:坐時(shí)雙膝勿交叉過(guò)久，以免壓迫腘窩，影響靜脈回流；休息時(shí)抬高患肢30—40度，利于靜脈回流。③避免腹內(nèi)壓增高：保持大便通暢，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，肥胖者應(yīng)有計(jì)劃減輕體重。

④患肢有水腫者，囑其臥床，抬高患肢30度—40度，有利于靜脈、淋巴回流，以減輕患肢水腫。抬高患肢30度2.小腿慢性潰瘍和濕疹的護(hù)理：平臥時(shí)抬高患肢，保持創(chuàng)面清潔，局部應(yīng)勤換藥，創(chuàng)面可濕敷3.出血的護(hù)理：立即抬高患肢和加壓包扎，必要時(shí)需縫扎止血。

4、硬化劑注射治療。

手術(shù)治療：常用的手術(shù)方法是淺靜脈高位結(jié)扎術(shù)加曲張靜脈分段剝脫術(shù)。

術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：為避免術(shù)后發(fā)生切口感染，做好充分的皮膚準(zhǔn)備。

手術(shù)前護(hù)理(1)嚴(yán)格備皮：范圍要廣，需按患側(cè)腹股溝手術(shù)備皮范圍并包括同側(cè)整個(gè)下肢，直達(dá)足趾。需植皮時(shí)，還應(yīng)做好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。(2)并發(fā)慢性潰瘍者：應(yīng)加強(qiáng)換藥，術(shù)前2~3天用70%酒精擦拭周?chē)つw，每日1~2次。(3)抬高患肢。(4)測(cè)定血常規(guī)，出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間。手術(shù)后的護(hù)理(1)加強(qiáng)病情觀察：①術(shù)后24小時(shí)內(nèi)注意生命征的變化，經(jīng)常查看手術(shù)切口敷料，了解切口滲血、出血情況。②觀察肢體有無(wú)腫脹、疼痛，注意遠(yuǎn)端肢體的感覺(jué)、溫度、顏色、運(yùn)動(dòng)等情況。③如體溫升高應(yīng)注意有無(wú)切口感染和靜脈炎的發(fā)生。手術(shù)后的護(hù)理(2)彈力繃帶包扎的護(hù)理：①包扎時(shí)應(yīng)從遠(yuǎn)到近，松緊適宜。②注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況。③硬化劑治療局部包扎即可，維持3~6周；大隱靜脈剝脫術(shù)后，從足趾至腹股溝部位均勻包扎，維持2~3周。(3)術(shù)后患肢抬高15~20cm.(4)術(shù)后早期活動(dòng)，24~48小時(shí)后下床活動(dòng)。5、健康教育

①鼓勵(lì)病人穿彈力襪；

②告訴病人平時(shí)應(yīng)保持良好坐姿，避免久站、雙膝交叉過(guò)久，休息時(shí)抬高患肢；③不要用過(guò)緊腰帶、穿過(guò)緊衣物，非手術(shù)治療病人堅(jiān)持長(zhǎng)期使用彈力襪或彈力綁帶；

④進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉

⑤避免肥胖等因素。1.下肢靜脈曲張剝脫術(shù)后護(hù)理，正確的是A.臥床休息10天B.患肢制動(dòng)C.只允許床上活動(dòng)D.早期下床活動(dòng)E.1周后方可行走2、下肢靜脈曲張手術(shù)治療后要指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)卦缙诨顒?dòng)，其意義主要是A.防止肺部并發(fā)癥B.防止皮膚褥瘡c.防止下肢肌萎縮D.防止深靜脈血栓形成E.防止泌尿系并發(fā)癥3.某病人因下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎及剝脫術(shù)后4h，因站立排尿，小腿部傷口處突然出血不止，緊急處理方法是A.指壓止血B.用止血帶C.于站立位包扎D.鉗夾結(jié)扎E.平臥，抬高患肢，加壓包扎

下肢深靜脈血栓形成

（DVT）的護(hù)理概述下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢(shì)。下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。一病因：

血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。手術(shù)過(guò)程中的長(zhǎng)時(shí)間仰臥，長(zhǎng)期肢體制動(dòng)或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血液粘稠度增高。另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長(zhǎng)期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。二臨床表現(xiàn)：下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周?chē)?、中心型和混合型。周?chē)停阂卜Q小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽(yáng)性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽(yáng)性）。中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命?；旌闲停杭慈轮铎o脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周?chē)蛿U(kuò)展而來(lái)開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。下肢DVT多見(jiàn)于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見(jiàn)，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。三輔助檢查：B超：是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。順行靜脈造影：是診斷DVT最準(zhǔn)確的方法。四治療：下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。五護(hù)理要點(diǎn)：（一）一般護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理（三）用藥護(hù)理（四）腫消散外敷的護(hù)理（五）肺栓塞的觀察（六）出血并發(fā)癥的觀察（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用1.血栓閉塞性脈管炎的護(hù)理，不正確的是A.止痛，禁煙B.指導(dǎo)抬腿運(yùn)動(dòng)C.患肢用熱水袋加溫D.保持患肢干燥E.測(cè)皮溫，觀察療效2.血栓閉塞性脈管炎病人組織營(yíng)養(yǎng)障礙期的典型表現(xiàn)是A.休息痛8.間歇性跛行c.游走性靜脈炎D.干性壞疽E.濕性壞疽（一）一般護(hù)理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。

4、說(shuō)服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。（二）平臥位療法護(hù)理

急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。（三）用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。