直腸癌非手術(shù)治療等待觀察課件

直腸癌非手術(shù)治療

—等待與觀察（waitandsee）治療策略

湘雅二醫(yī)院老年外科周建平教授直腸癌非手術(shù)治療

—等待與觀察（waitandsee）治1為什么選擇非手術(shù)治療？低位直腸癌部分患者無法保留括約肌功能，排便問題和性功能障礙的發(fā)生比率高。新輔助放化療后15%~25%患者獲得病理完全緩解（pCR），5年生存率可高達(dá)95%。由于無法保存括約肌，放化療腫瘤完全消失后相當(dāng)比例的患者會(huì)拒絕手術(shù)。為什么選擇非手術(shù)治療？低位直腸癌部分患者無法保留括約肌功能，2非手術(shù)治療的可行性回顧性研究：臨床完全緩解者(cCR)接受非手術(shù)治療（觀察組）；臨床未達(dá)到完全緩解者接受標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。觀察組和對(duì)照組的5年無病生存率為92%和83%；5年總生存率分別為100%和88%。該團(tuán)隊(duì)20016年報(bào)道了361例采用類似策略選擇患者進(jìn)行非手術(shù)治療，結(jié)果非手術(shù)治療組患者的5年DFS和OS分別為85%和92.7%。新輔助放化療方案HabrgamaA,PerezRO,ProscurshimI,etal.Patternsoffailureandsurvivalfornonoperativetreatmentofstagec0distalrectalcancerfollowingneoadjuvantchemoradiationtherapy.[J].JournalofGastrointestinalSurgery,2006,10(10):1319-1329.非手術(shù)治療的可行性回顧性研究：臨床完全緩解者(cCR)接受非3非手術(shù)治療的可行性小規(guī)模的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較放化療后獲得cCR者選擇性非手術(shù)治療與放化療后接受根治手術(shù)后病理為pCR患者的預(yù)后差異。研究結(jié)果顯示，兩組2年DFS（89%比93%）和OS（100%比91%）均無顯著性差異非手術(shù)治療的可行性小規(guī)模的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較放化療后4如何判斷臨床完全緩解文獻(xiàn)報(bào)道cCR預(yù)測(cè)pCR的準(zhǔn)確性為30%~100%。預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性差異較大的原因包括：使用的評(píng)價(jià)手段及標(biāo)準(zhǔn)不一致；影像學(xué)技術(shù)不一致；接受的治療不盡相同；不同經(jīng)驗(yàn)的中心和外科醫(yī)生判斷的準(zhǔn)確性也存在一定的差異。直腸指檢和腸鏡預(yù)測(cè)cCR的準(zhǔn)確性較低。近年的研究顯示MRI在評(píng)價(jià)放化療療效具有一定的優(yōu)勢(shì)。CEA也是一項(xiàng)提示腫瘤殘留的良好指標(biāo)。其他如PET/CT預(yù)測(cè)pCR的準(zhǔn)確性為57%~96%，但費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大。而粗針穿刺活檢雖然能提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，但是仍然難以鑒別完全緩解者與接近完全緩解者。如何判斷臨床完全緩解文獻(xiàn)報(bào)道cCR預(yù)測(cè)pCR的準(zhǔn)確性為30%5如何判斷臨床完全緩解目前業(yè)界比較一致認(rèn)可的判斷cCR的標(biāo)準(zhǔn)要求滿足如下：◆MRI顯示顯著縮小并無明顯腫瘤殘留或僅有纖維化；◆MRI未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)；◆內(nèi)鏡下未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或僅有小殘余紅斑潰瘍或疤痕；◆可疑部位活檢陰性；◆直腸指檢未捫及腫物，腸壁柔軟；◆進(jìn)人觀察之前CEA處于正常狀態(tài)；◆任何小結(jié)節(jié)、潰瘍、腸壁僵硬或不規(guī)則均不應(yīng)作為非手術(shù)治療的對(duì)象。如何判斷臨床完全緩解目前業(yè)界比較一致認(rèn)可的判斷cCR的標(biāo)準(zhǔn)要6如何判斷臨床完全緩解（1）直腸指檢和內(nèi)鏡應(yīng)該放在篩查的第一位，如果達(dá)不到直腸指檢和內(nèi)鏡檢査cCR標(biāo)準(zhǔn)，即使MRI考慮cCR也不應(yīng)作為非手術(shù)治療的對(duì)象；（2）MRI僅用于進(jìn)一步腸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的緩解情況，以發(fā)現(xiàn)部分指檢及腸鏡未能發(fā)現(xiàn)的殘留病灶。如何判斷臨床完全緩解（1）直腸指檢和內(nèi)鏡應(yīng)該放在篩查的第一位7臨床不完全緩解新輔助放化療后7周評(píng)價(jià)，結(jié)腸鏡及MRI可見腫瘤殘余。臨床不完全緩解新輔助放化療后7周評(píng)價(jià)，8臨床完全緩解新輔助放化療后7周評(píng)價(jià)，結(jié)腸鏡及MRI未見腫瘤殘余。臨床完全緩解新輔助放化療后7周評(píng)價(jià)，9病理完全緩解的影響因素3298名患者回顧性分析顯示完全病理患者的影響因素包括：cT級(jí)別、放化療至手術(shù)間隔、放療劑量。cN、分期、化療方案并非pCR影響因素。HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.[J].Actaoncologica(Stockholm,Sweden),2016.病理完全緩解的影響因素3298名患者回顧性分析顯示完全病理患10高劑量放療至關(guān)重要45Gy,50.4Gy以及54Gy放療后降期患者比例分別為36.7%

43.7%、49.4%。高劑量放療可增加pCR，腫瘤降期，淋巴結(jié)陰性率，切緣陰性率。推薦50.4-54Gy放療劑量HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.[J].Actaoncologica(Stockholm,Sweden),2016.高劑量放療至關(guān)重要45Gy,50.4Gy以及54Gy11新輔助放化療pCR及ypT1-2N0與手術(shù)間隔期關(guān)系CRT后時(shí)間（周）與pCR關(guān)系CRT后時(shí)間（周）與累積降期率（ypT1-2N0）關(guān)系HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreatedwithneoadjuvantchemoradiationtherapy.[J].Actaoncologica(Stockholm,Sweden),2016.新輔助放化療pCR及ypT1-2N0與手術(shù)間隔期關(guān)系CRT后12初始cCR評(píng)價(jià)時(shí)間Kalady等報(bào)道在6周評(píng)價(jià)尚未達(dá)到cCR的部分患者在12周時(shí)可以達(dá)到cCR。一項(xiàng)1593例直腸癌的回顧性研究發(fā)現(xiàn)新輔助放化療結(jié)束后10~11周進(jìn)行手術(shù)治療，可以獲得更高的pCRHabr-Gama等建議評(píng)估初始cCR時(shí)間至少為NCRT結(jié)束后8周。KaladyMF,deCampos-LobatoLF,StocchiL,etal.Predictivefac?torsofpathologiccompleteresponseafterneoadjuvantchemoradia?tionforrectalcancer[J].AnnSurg,2009,250(4):582-589.初始cCR評(píng)價(jià)時(shí)間Kalady等報(bào)道在6周評(píng)價(jià)尚未達(dá)到13最佳直腸癌非手術(shù)治療對(duì)象腫瘤位置應(yīng)低于距肛緣7cm，以確保DRE檢查滿意高位直腸癌，文獻(xiàn)報(bào)道約有18%的患者伴有L5/S1區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而此區(qū)域淋巴結(jié)在NCRT中不能確保腫瘤消退。高位直腸癌且能夠手術(shù)切除的患者，推薦直接手術(shù)切除。對(duì)T分期及N分期亦無明顯限制。最佳直腸癌非手術(shù)治療對(duì)象腫瘤位置應(yīng)低于距肛緣7cm，以確14隨訪策略有效的隨訪是及時(shí)發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療失敗并給予補(bǔ)救治療的前提。再發(fā)大多數(shù)發(fā)生在接受放療2年之內(nèi)，尤其是18個(gè)月之內(nèi)。盆腔髙分辨率MRI應(yīng)該作為非手術(shù)治療評(píng)價(jià)及隨訪的必備手段MRI能夠早于腸鏡或直腸指檢發(fā)現(xiàn)黏膜下特別是系膜內(nèi)的再發(fā)腫瘤，為及時(shí)的補(bǔ)救治療爭(zhēng)取時(shí)間有研究報(bào)道非手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)

率高，甚至約25%的患者無法行補(bǔ)救性根治手術(shù)，非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確判斷cCR，并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和隨訪AyloorSR,KondaveetiSS,JayanandSB,etal.Completeclinicalresponsetoneoadjuvantchemoradiationinrectalcancers:cansur?gerybeavoided?[J].Hepatogastroenterology,2013,60(123):410-414隨訪策略有效的隨訪是及時(shí)發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療失敗并給予補(bǔ)救治療的前15隨訪制度1年內(nèi)，每月復(fù)查直腸指檢和CEA，每3個(gè)月復(fù)查腸鏡及內(nèi)鏡超聲，每6個(gè)月復(fù)查CT、MRI、胸片；2~3年內(nèi)，每6個(gè)月復(fù)查直腸指檢、CEA、CT、MRI、腸鏡、胸片以及內(nèi)鏡超聲。3年后每年復(fù)查直腸指檢、CEA、CT、MRI、腸鏡、活檢以及內(nèi)鏡超聲。隨訪期間內(nèi)如有任何局部復(fù)發(fā)

和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則盡快根據(jù)患者病情實(shí)施補(bǔ)救性治療，包括根治性切除、局部切除、放療±化療、單獨(dú)化療隨訪制度1年內(nèi)，每月復(fù)查直腸指檢和CEA，每3個(gè)月復(fù)16MRI較腸鏡更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)示例放療后6周腸鏡放療后