護(hù)理安全管理策略6.18

護(hù)理安全管理策略

重慶市護(hù)理質(zhì)量控制中心第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院劉玉馥網(wǎng)

址：E-mail：270584917@

內(nèi)容

關(guān)注患者安全的重要性

國(guó)內(nèi)外安全課程的比較

發(fā)生不安全原因及分析

學(xué)習(xí)如何分析護(hù)理不良事件關(guān)注患者安全是國(guó)際性話題

2002年，WHO達(dá)成患者安全決議研究表明：造成臨床可預(yù)防性傷害事件的原因之一：缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生有關(guān)患者安全的培訓(xùn)。

關(guān)注患者安全是國(guó)際性話題

美國(guó)：衛(wèi)生保健錯(cuò)誤每年導(dǎo)致至少4.4～9.8萬(wàn)件不必要的死亡案件，100萬(wàn)件過(guò)量損傷事件。額外的住院、醫(yī)院感染、收入損失、殘疾及醫(yī)療費(fèi)用每年60～290億美元。

關(guān)注患者安全是國(guó)際性話題

加拿大：18.5萬(wàn)醫(yī)療傷害中有7萬(wàn)件是可以預(yù)防的，其中有53%的醫(yī)療事故發(fā)生于護(hù)理工作。

關(guān)注患者安全是國(guó)際性話題

中國(guó)：據(jù)紅十字會(huì)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療損害事件每年導(dǎo)致至少40萬(wàn)件的死亡案件。致死大部分原因是不安全用藥。

美國(guó)英國(guó)加拿大

醫(yī)學(xué)生

4年級(jí)本科生醫(yī)學(xué)生

注冊(cè)前護(hù)士研究生

研究生

研究生

1～2年級(jí)本科生

一、國(guó)外有關(guān)安全管理培訓(xùn)對(duì)象比較美國(guó)：

患者安全慨念；系統(tǒng)理論；人的因素理論；風(fēng)險(xiǎn)管理；差錯(cuò)上報(bào)、分析；倫理；國(guó)內(nèi)患者安全資源；團(tuán)隊(duì)監(jiān)督；患者安全的評(píng)價(jià)；循證策略；安全改善的科學(xué)研究；其他行業(yè)安全措施；安全改善工具、措施；核心勝任力。

課程內(nèi)容比較英國(guó)：

安全勝任力；安全因素；實(shí)踐、環(huán)境；系統(tǒng)的角色；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；危險(xiǎn)情景意識(shí)；差錯(cuò)的性質(zhì)；不良事件因素；差錯(cuò)溝通、處理、分析；從他人經(jīng)歷中學(xué)習(xí)。

課程內(nèi)容比較加拿大：

患者安全慨念、目標(biāo)；差錯(cuò)模式、類型；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防；人的因素、系統(tǒng)因素；侵入性操作；認(rèn)知錯(cuò)誤；醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)；臨床決策；核心的安全措施；醫(yī)療差錯(cuò)；安全文化意識(shí)；差錯(cuò)上報(bào)、分析；從他人經(jīng)歷中學(xué)習(xí)；照護(hù)指南。

課程內(nèi)容比較美國(guó)：

講授法；討論法；案例研討；模擬法；閱讀指導(dǎo)；故事講述法；PBL（Problem-BasedLearning）；反思日記；臨床教學(xué)；時(shí)間的根本原因分析；

會(huì)議法。

教學(xué)方法比較英國(guó)：

講授法；PBL；學(xué)生演示法；事件分析；角色扮演；小組討論；情景模擬；案例研討；視頻觀看；臨床教學(xué)。

教學(xué)方法比較加拿大：

講授法；小組討論；標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬；案例研討；PBL；視頻觀看；閱讀指導(dǎo)；故事講述法；會(huì)議法。

教學(xué)方法比較

1、2008年，華西醫(yī)學(xué)院將“病人安全”納入《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》；

2、姜安麗主編《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、李小寒主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》“患者安全”已獨(dú)立成章。

臨床實(shí)習(xí)階段及畢業(yè)后繼續(xù)

教育階段。

我國(guó)開(kāi)展安全教育現(xiàn)狀

將患者安全正式納入護(hù)理大專、本科教育

課程設(shè)置：

影響患者安全的因素、差錯(cuò)的常見(jiàn)原因、差錯(cuò)上報(bào)、根本原因分析、團(tuán)隊(duì)

協(xié)作等。

我國(guó)開(kāi)展安全教育展望

護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容1

護(hù)士患者安全認(rèn)知與技能的框架內(nèi)容2

據(jù)統(tǒng)計(jì)：我國(guó)71.1%的護(hù)理人員曾經(jīng)發(fā)生過(guò)護(hù)理差錯(cuò)，且臨床發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)中40～50%與護(hù)生有關(guān),主動(dòng)上報(bào)的只有42.3%。護(hù)理一般差錯(cuò)瞞報(bào)情況調(diào)查與分析

——摘自《中國(guó)護(hù)理管理》2011.5.P13

護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生與護(hù)生的關(guān)系

研究顯示：

1.臨床帶教老師在差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，傾向于隱瞞、掩蓋差錯(cuò)。2.年齡越大、工作年限越長(zhǎng)的帶教老師，其差錯(cuò)壓力越大、更傾向于隱瞞、掩蓋。護(hù)理專業(yè)臨床帶教教師差錯(cuò)取向分析——摘自《中國(guó)護(hù)理管理》2014.9P955

臨床帶教老師在差錯(cuò)發(fā)生時(shí)傾向于掩蓋二、護(hù)理不良事件分析

定義：

患者安全：患者免受與衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要的或潛在的傷害。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：指患者在住院期間、接受護(hù)理操作過(guò)程中，因某些不安全因素突然發(fā)生導(dǎo)致的護(hù)理事件。

風(fēng)險(xiǎn)管理：及時(shí)識(shí)別、評(píng)估患者住院期間潛在的有可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)因素。

護(hù)理不良事件

：

護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的，

未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件。

包括：患者跌倒、用藥錯(cuò)誤、管路滑脫走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（7級(jí)）

0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征未改變，須

進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；

護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，

須進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，

須提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。

醫(yī)療不良事件分級(jí)

Ⅰ類：警戒事件；Ⅱ類：不良后果事件；Ⅲ類：未造成后果事件；Ⅴ類：隱患事件。

發(fā)展中國(guó)家：

人力配置不足、結(jié)構(gòu)不恰當(dāng)、過(guò)度擁擠、缺乏基本的設(shè)備、衛(wèi)生消毒條件差。發(fā)生不安全的原因：研究證明：是醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性每位患者的成功治療和結(jié)果取決與一系列因素，而非一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的能力。發(fā)生不安全的原因：研究發(fā)現(xiàn)：2/3不良事件是可以預(yù)防的，28%是由衛(wèi)生專業(yè)人員疏忽造成，42%由疏忽意外因素造成的。結(jié)論：許多患者由于不良的醫(yī)療管理和不合格的照顧操作造成的。發(fā)生不安全的原因：護(hù)理一般差錯(cuò)瞞報(bào)情況調(diào)查與分析

——摘自《中國(guó)護(hù)理管理》2011.5.P13當(dāng)發(fā)生不良事件時(shí)，我們常常將失誤和錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人——指責(zé)文化，指責(zé)文化是制約醫(yī)療系統(tǒng)改善質(zhì)量、提升風(fēng)險(xiǎn)管理能力的限制因素之一?；颊甙踩珰v史和指責(zé)文化為什么會(huì)指責(zé)他人：從人的天性看，人天生就想指責(zé)別人，對(duì)于參與不良事件討論的人員而言，如果能夠找到一個(gè)人對(duì)此事負(fù)責(zé)，那么他們就會(huì)得到情感上的滿足?；颊甙踩珰v史和指責(zé)文化社會(huì)心理學(xué)家：對(duì)人們就特定事件作出相關(guān)決定的方式進(jìn)行了研究，將其解釋為歸因理論。該理論的前提是人的天性就是想要了解這個(gè)世界?；颊甙踩珰v史和指責(zé)文化社會(huì)心理學(xué)家：人們之所以指責(zé)別人，是相信懲罰措施是能夠給別人傳達(dá)這樣強(qiáng)烈的信號(hào)：錯(cuò)誤是不能夠容忍的，并且犯錯(cuò)的人將受到懲罰?；颊甙踩珰v史和指責(zé)文化假設(shè)前提，即：犯錯(cuò)的人從某種程度上是有意做錯(cuò)事的，因?yàn)?，專業(yè)人員均是接受了專業(yè)培訓(xùn)的，他們是學(xué)習(xí)過(guò)的。在尋找錯(cuò)誤的過(guò)程中，往往認(rèn)為某個(gè)事件的法律責(zé)任歸結(jié)于那些直接負(fù)責(zé)治療或手術(shù)的人員，而不會(huì)歸咎于管理層人員。患者安全歷史和指責(zé)文化干得多，錯(cuò)得多！錯(cuò)誤有多重：個(gè)人原因；任務(wù)相關(guān)原因；情景原因；機(jī)構(gòu)原因?；颊甙踩珰v史和指責(zé)文化指責(zé)文化將會(huì)掩蓋安全問(wèn)題，重視安全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)→出現(xiàn)事故后→定期檢查、梳理→系統(tǒng)中的所有方面（包括設(shè)施、設(shè)備、程序、培訓(xùn)等）只有對(duì)不良事件相關(guān)的多個(gè)因素進(jìn)行仔細(xì)檢查后才能做出任何人是否應(yīng)對(duì)不良事件負(fù)責(zé)的評(píng)估。患者安全歷史和指責(zé)文化

采用系統(tǒng)分析錯(cuò)誤和故障并不意味著這就是一種沒(méi)有指責(zé)的文化。在所有文化中，都要求專業(yè)技術(shù)人員個(gè)人必須對(duì)其自身行為負(fù)責(zé)，保持自己的能力，并遵守職業(yè)道德?；颊甙踩珰v史和指責(zé)文化研究證明：

除了采用系統(tǒng)分析對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行管理之外，我們需要有效的監(jiān)管、恰當(dāng)?shù)姆?、資源和工具對(duì)不安全的臨床行為進(jìn)行制裁?；颊甙踩珰v史和指責(zé)文化1.根本原因分析法流程圖因果圖帕累托圖趨勢(shì)圖2.失效模式與效應(yīng)分析（FMEA)常用分析不良事件的方法3.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)強(qiáng)調(diào)人和系統(tǒng)之間的聯(lián)系，系統(tǒng)的作用＞人的因素；個(gè)人因素：健忘、記憶力不集中、粗心大意、魯莽等。人并不是完美的、很多

錯(cuò)誤在很大程度上不能預(yù)測(cè)。常用分析不良事件的方法3.瑞士奶酪分析（SwissCheeseModel)

系統(tǒng)因素：管理制度不嚴(yán)、人力不足、

裝置和設(shè)備的維護(hù)不夠、

工作程序不合理。常用分析不良事件的方法4.SHEL模式分析：用于小數(shù)量不良事件的分析，對(duì)微系統(tǒng)中人為因素的分析，

更多地考慮人之間的交互作用。

包括4個(gè)主要因素：軟件、硬件、環(huán)境、人（特性、個(gè)性、溝通、

學(xué)習(xí)模式、壓力忍受力等）。常用分析不良事件的方法5.曼切斯特患者安全框架（MaPSaF)特點(diǎn)：挖掘影響安全的深層次信息兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：組織、安全文化組織的作用：通過(guò)各種程度發(fā)展安全文化，而安全文化是與安全相關(guān)的組織共同形成的結(jié)合體。從各個(gè)角度綜合考慮分析不良事件本身。常用分析不良事件的方法（一）護(hù)理不良事件——用藥錯(cuò)誤定義：

護(hù)理人員在給藥過(guò)程中造成患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異的事件。包括藥物種類、用藥時(shí)間、劑量、用法、途徑、對(duì)象等錯(cuò)誤。（一）護(hù)理不良事件——用藥錯(cuò)誤具體上報(bào)內(nèi)容：事件描述：醫(yī)囑給藥名稱、藥物錯(cuò)誤、給藥時(shí)間錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、給藥對(duì)象錯(cuò)誤、給藥頻次錯(cuò)誤、輸液速度錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、藥物濃度錯(cuò)誤、在缺少醫(yī)囑的情況下給藥、非搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑、藥物過(guò)期、執(zhí)行已停止的醫(yī)囑、藥物遺失、其他；（一）護(hù)理不良事件——用藥錯(cuò)誤原因分析：1、系統(tǒng)因素：

護(hù)士主管患者數(shù)量、信息系統(tǒng)藥物使用預(yù)警提醒、藥物運(yùn)送至治療室之前已有標(biāo)簽錯(cuò)誤/不清/缺失、藥物名稱/包裝/形狀相似、包藥機(jī)故障、移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)故障、領(lǐng)藥單等被清點(diǎn)次數(shù)過(guò)多以致字跡模糊、未使用電子藥柜并且藥品混放、其他；（一）護(hù)理不良事件——用藥錯(cuò)誤2、醫(yī)務(wù)人員因素：字跡不清、醫(yī)囑開(kāi)具不完整、用藥執(zhí)行單信息打印不完整、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)聽(tīng)錯(cuò)醫(yī)囑、看錯(cuò)醫(yī)囑、醫(yī)囑理解錯(cuò)誤、護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握情況、發(fā)藥錯(cuò)誤、配藥錯(cuò)誤、不會(huì)使用給藥儀器、醫(yī)囑未經(jīng)雙人核對(duì)、護(hù)士配藥時(shí)未雙人核對(duì)、用藥時(shí)未執(zhí)行查對(duì)制度、用藥信息交接不到位、貴重或毒麻藥物未上鎖保存致藥物遺失、藥物過(guò)期、貼錯(cuò)藥物標(biāo)簽、其他；（一）護(hù)理不良事件——用藥錯(cuò)誤3、環(huán)境因素：電子藥柜內(nèi)易混淆藥物擺放一起、易混淆藥物未建立警示標(biāo)志、藥物與雜物一起擺放致藥物遺失、其他；事件引起的后果：不適主訴、用藥反應(yīng)、搶救、殘疾或死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他。132例給藥錯(cuò)誤分析——摘自《中國(guó)護(hù)理管理》2013.2.P68132例給藥錯(cuò)誤分析——摘自《中國(guó)護(hù)理管理》2013.2.P68

（二）護(hù)理不良事件——跌倒/墜床跌倒定義：

患者跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的非預(yù)期事件。墜床定義：

患者由于在床上突發(fā)、不自主的、非有意的體位改變而導(dǎo)致的跌落于床下或比初始位置更低的地方。

跌倒對(duì)患者造成影響的分級(jí)1、無(wú)：沒(méi)有傷害；2、輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療，以及導(dǎo)致輕度損害，如：擦傷、少量出血、腫脹、痛疼等；3、中度：任何導(dǎo)致適度增加治療，以及結(jié)果顯著但沒(méi)有永久性傷害，如：失血過(guò)多、需要縫合、意識(shí)喪失、中等頭部創(chuàng)傷、裂傷、挫傷、血腫；4、嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性的患者安全事件，如：骨折、硬膜下血腫、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、心臟驟停；5、死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全事件。跌倒的時(shí)間特征冬春季節(jié)好發(fā)；男性好發(fā)冬季，女性好發(fā)夏季；一周內(nèi)周三、周四為高峰；一天內(nèi)以8:00、15:00、22:00為高發(fā)，夜間和凌晨最高，其次為白班。跌倒的特征方式：以暈倒和下肢乏力為主；

男性：滑到；女性：絆倒。發(fā)生率：2%～44%，其中60歲以上發(fā)生率直線上升。好發(fā)人群：腦卒中后遺癥、腦梗死、腦出血。重要危險(xiǎn)因素：心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及糖尿病。跌倒的特征地點(diǎn)：

床周發(fā)生率↑占50%→廁所→走廊→洗浴室。在體位變化中跌倒發(fā)生率最高，占78.6%

→如廁→洗漱→行走。后果：5%～15%的跌倒會(huì)造成腦部損傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼等傷害。

軟組織損傷最多，骨折占第二位。跌倒評(píng)估表（美國(guó)Morse）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：1、跌倒史：

無(wú)=0分，有=25分；2、＞1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷

無(wú)=0分，有=15分；3、行走輔助：

臥床休息、由護(hù)士照顧活動(dòng)或不需要使用=0分，使用拐杖、手杖、助行器=15分，

扶靠家具行走=30分；4、靜脈輸液治療：

無(wú)=0分，有=20分；跌倒評(píng)估表（美國(guó)Morse）5、步態(tài)：正?；蚺P床休息不能活動(dòng)=0分，雙下肢虛弱乏力=10分，殘疾或功能障礙=20分；6、認(rèn)知障礙：

正?；蚰芰苛Χ?0分，認(rèn)知障礙=15分。

總分125分＞45分為高風(fēng)險(xiǎn)，

25～45分為中度風(fēng)險(xiǎn)，＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)。墜床與跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分法（日本）

評(píng)估存在的問(wèn)題：

1.用臨界值劃分，容易高估或低估跌倒的危險(xiǎn)性，關(guān)注總分而非危險(xiǎn)因素。2.不同的跌倒評(píng)價(jià)工具有其局限性和適應(yīng)人群普通關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素：

虛弱、視力障礙、肢體活動(dòng)障礙、使用鎮(zhèn)靜藥物、意識(shí)狀態(tài)、頻繁如廁等；重點(diǎn)關(guān)注：

高齡患者、女性患者、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境等因素。跌倒/墜床具體上報(bào)內(nèi)容事件描述：發(fā)生地點(diǎn)、跌倒/墜床發(fā)生史、陪護(hù)情況、ADL評(píng)分、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、評(píng)分情況、疼痛評(píng)分、跌倒/墜床發(fā)生前已采取的措施。原因分析：1、系統(tǒng)因素：護(hù)士主管患者數(shù)量、其他；2、患者因素：患者精神狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、跌倒/墜床時(shí)的狀態(tài)、疾病、服藥、活動(dòng)能力、所穿的鞋子、其他；跌倒/墜床具體上報(bào)內(nèi)容3、醫(yī)護(hù)人員因素：

護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握情況、健康教育情況、是否及時(shí)幫助活動(dòng)困難的患者、是否使用床欄、其他；4、環(huán)境因素：

地面積水或濕滑、地面不平、障礙物過(guò)多、患者或家屬隨意擺放管（線）路、病床過(guò)高、床腳剎車未固定、光線問(wèn)題、缺少扶手、地面潮濕或不平時(shí)未放置警示牌、無(wú)跌倒提醒、提醒張貼未能起到作用、其他；

跌倒/墜床具體上報(bào)內(nèi)容事件引起的后果：受傷部位、不適主訴、軟組織損傷、骨折/脫臼、顱腦損傷、殘廢或死亡、轉(zhuǎn)運(yùn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療、其他；（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

（管路滑脫）定義：

指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔出體外或移位，其中包括操作不當(dāng)所致管路脫出。上報(bào)內(nèi)容：事件描述：發(fā)生地點(diǎn)、置管時(shí)間、管路類型、管路滑脫發(fā)生史、管路滑脫時(shí)情形、固定方法、固定部位、陪護(hù)情況、ADL評(píng)分、疼痛評(píng)分；（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

（管路滑脫）原因分析：

1、系統(tǒng)因素：護(hù)士主管患者數(shù)量、氣囊/水囊破裂、縫線斷裂、其他；

2、患者因素患者精神狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、服藥、

約束、是否掙脫約束拔管、是否患

者家屬不理解而解開(kāi)約束拔管、是

否患者認(rèn)知障礙自行拔管、是否患

者無(wú)法忍受置管不適自行拔管、（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管

（管路滑脫）強(qiáng)迫體位、是否打噴嚏或嘔吐脫出、是否牽拉管路、其他。3、醫(yī)務(wù)人員因素：

護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握情況、是否及時(shí)給與約束、管路固定是否妥當(dāng)、是否牽拉管路、健康教育情況、其他；（三）護(hù)理不良事件——非計(jì)劃性拔管