腸外營養(yǎng)配制

腸外營養(yǎng)的配制武進(jìn)人民醫(yī)院藥劑科樊寶才2012年6月腸外營養(yǎng)的定義腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)是由碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水7大機(jī)體所需的營養(yǎng)要素組成,并且按比例混合在袋中,是以外周或中心靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑。用于因疾病經(jīng)口進(jìn)食不能或不足以維持機(jī)體所需熱量及其它營養(yǎng)要素時(shí)進(jìn)行治療。腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征強(qiáng)適應(yīng)征：

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙

3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人

4.中重急性胰腺炎

5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無須PN）

6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者）腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征中適應(yīng)征

1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始）

2.中度應(yīng)激狀態(tài)

3.腸瘺

4.腸道炎性疾病

5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食

6.需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）

7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)

8.炎性粘連性腸梗阻腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征弱適應(yīng)征

1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)

2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥無治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)

（根據(jù)指南而來）1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估

3的患者給予營養(yǎng)治療；2.“全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；

不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)①重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級）②葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級）③脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)④重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為

1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級）⑤維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補(bǔ)充量。（B級）⑥嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal:1gN（D級）。腸外營養(yǎng)支持的要點(diǎn)⑦嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）。⑧合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）⑨合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）⑩重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級）呼吸功能衰竭:

減少葡萄糖攝入，相應(yīng)增加脂肪乳劑糖尿病:

需要胰島素，脂肪代謝紊亂，鉀和磷的需求增加嚴(yán)重高脂血癥:

只應(yīng)接受嚴(yán)格限量的脂肪短腸綜合征:

需要長期PN病人差異極大。其營養(yǎng)需求最主要受機(jī)體運(yùn)動、殘留腸道吸收能力以及某些營養(yǎng)素在胃腸道的丟失量影響。?；即x性骨病，鈣的攝入量必需高于住院或短期輸液病人消化道梗阻及消化道瘺:

對蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)需求增加，并與胃腸減壓量或瘺的丟失量相關(guān)，應(yīng)根據(jù)情況調(diào)整PN制劑基本量建議腎病病人:

水、電解質(zhì)、微量元素和某些維生素必須根據(jù)腎功能衰竭的程度和腎臟替代治療實(shí)施個(gè)體化方案。透析病人的熱卡及蛋白質(zhì)攝入不宜減少，應(yīng)根據(jù)其它臨床情況調(diào)整或增加。肝性腦病:

應(yīng)限制氨基酸的劑量，并給予高支鏈氨基酸溶液。由于排泄銅(copper)和錳(manganese)受限，因而最好只給予基礎(chǔ)量的鋅(zinc)和硒(selenium)，不給微量元素復(fù)合制劑心衰:

處于水和鈉超負(fù)荷的危險(xiǎn)之中，應(yīng)限制水和鈉入量嚴(yán)重營養(yǎng)不良:

細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)缺乏，處于再喂養(yǎng)綜合癥的危險(xiǎn)中。應(yīng)增加輸注鉀、鎂、維生素，特別是磷;能量補(bǔ)充應(yīng)循序漸進(jìn)PN制劑基本量建議腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥中心靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷，血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）在PN時(shí)更加安全有效。導(dǎo)管尖端在右房時(shí)血栓形成率低于在上腔靜脈時(shí)。預(yù)防可應(yīng)用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞感染性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染與置管技術(shù)、導(dǎo)管使用及導(dǎo)管護(hù)理密切相關(guān)突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,甚至休克無明確感染灶考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染可能暫停PN,并取輸液袋內(nèi)液體及血樣作細(xì)菌培養(yǎng)更換輸液器后改輸其他液體,觀察8h若仍發(fā)熱,拔除導(dǎo)管,作導(dǎo)管頭培養(yǎng)發(fā)熱持續(xù)或血培養(yǎng)陽性選用敏感抗生素預(yù)防措施置管嚴(yán)格掌握無菌技術(shù)避免導(dǎo)管多用途使用(不輸注血制品,不抽血、測壓)全封閉輸注系統(tǒng)定期導(dǎo)管護(hù)理腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥--感染

敗血癥

1.導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率3-27%（有感染癥狀應(yīng)做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應(yīng)拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確

2.內(nèi)源性敗血癥

腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面糖代謝異常

1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。

2.低血糖腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面蛋白質(zhì)代謝異常

1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)）

2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）

3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏

4.氨基酸配比不當(dāng)所致并發(fā)癥

5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面脂肪代謝異常

1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏

2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%）應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)不宜應(yīng)用

1.糖尿病昏迷

2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒

3.急性肝壞死

4.急性重癥肝炎

5.任何類型的休克腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測，補(bǔ)充。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥—肝臟膽道肝臟酶譜升高---4-20天開始，一般6天。達(dá)峰后4-10天恢復(fù)恢復(fù)基值。原因可能：

1.熱卡過高

2.熱氮比過高

3.必需脂肪酸缺乏

4.防腐劑的肝毒性

5.膽汁淤積膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標(biāo)準(zhǔn)）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結(jié)石形成

胃腸外營養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。腸外營養(yǎng)滲透壓一般來說,腸外營養(yǎng)配方滲透壓多在700或1000以上,比正常血清滲透壓高2～4倍,可由外周靜脈給藥,但只能連續(xù)用2周。比正常血清滲透壓高5～6倍,則應(yīng)由中心靜脈插管輸入腸外營養(yǎng)與中心靜脈導(dǎo)管腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷和營養(yǎng)不良的重要治療手段；腸外營養(yǎng)混合液（AllInOne）的滲透壓：

1000－1500mOsm/L；PN的治療時(shí)間一般在7天以上，或長期；許多藥物對血管有刺激。中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；可非手術(shù)置管；長時(shí)間留置；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測；減少護(hù)理工作；導(dǎo)管感染并發(fā)癥電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面.導(dǎo)管經(jīng)過48小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.PICCPICCPICC的全稱：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用＞20年P(guān)ICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈技術(shù)性并發(fā)癥多與中心靜脈導(dǎo)管留置有關(guān)穿刺損傷肺,產(chǎn)生氣胸?fù)p傷血管致血胸、縱隔血腫或皮下血腫損傷臂叢神經(jīng)或胸導(dǎo)管空氣栓塞致死是最嚴(yán)重并發(fā)癥穿刺置管過程、液體走空或?qū)Ч芙宇^脫開代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足代謝異常PN本身所致補(bǔ)充不足電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測血電解質(zhì)水平,糾正補(bǔ)充必需脂肪酸缺乏:長期TPN不注意補(bǔ)充脂乳皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口延遲愈合每周輸注脂肪乳劑1～2次微量元素缺乏:長期TPN鋅缺乏多見口周及肢體皮疹,皮膚皺痕及神經(jīng)炎等缺銅：小細(xì)胞性貧血;缺鉻：難治性高血糖長期TPN應(yīng)每日補(bǔ)充微量元素代謝紊亂㈠低血糖外源性胰島素用量過大致低血糖突然停止高糖,胰島素延遲作用致低血糖采用全營養(yǎng)混合液輸注可避免發(fā)生低血糖㈡高血糖血糖超過40mmol/L可致高滲性非酮性昏迷TPN應(yīng)補(bǔ)充胰島素隨時(shí)監(jiān)測血糖水平㈢肝功能損害葡萄糖用量過大是主要原因輕度黃疸及酶值升高采用脂肪和糖的雙能源供應(yīng),減少糖用量腸外營養(yǎng)本身㈠膽囊內(nèi)膽泥沉積和膽石形成缺乏食物刺激,縮膽囊肽等腸道激素分泌減少,膽囊無收縮,膽汁淤滯。盡早將PN改為EN㈡膽汁淤積及肝酶譜升高:

肝功能異常：營養(yǎng)物質(zhì)缺乏；攝入過量；消化道無食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環(huán)中斷；細(xì)菌、內(nèi)毒素移位㈢腸屏障功能減退:

長期禁食、缺乏Gln，腸源性感染，盡早改用EN或及時(shí)補(bǔ)充Gln腸外營養(yǎng)監(jiān)測全身情況:有無脫水、水腫,有無發(fā)熱,黃疸血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?開始每日測定,3d情況穩(wěn)定,每周1-2次肝腎功能測定:每1-2周一次營養(yǎng)指標(biāo):體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白測定,1～2周一次；氮平衡穿刺部位:紅腫、壓痛、滲出,局部細(xì)菌培養(yǎng)局限性不能達(dá)到完美境界應(yīng)激或器官功能障礙病人需要營養(yǎng)，臨床尚難按要求供給應(yīng)激病人分解代謝增加，器官功能障礙影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用與合成，出現(xiàn)機(jī)體需營養(yǎng)而又難以補(bǔ)充的矛盾內(nèi)源性耗損不能完全為外源性補(bǔ)充腸外營養(yǎng)成分的組成及使用原則單能源TPN：葡萄糖的毒性作用必須脂肪酸的缺乏糖代謝紊亂高血糖：高滲性非酮癥昏迷酮癥酸中毒脂肪肝免疫功能受損低血糖：低血糖休克與死亡低血磷機(jī)體脂肪與水增加靜脈炎與血栓形成為什么要提供脂肪乳劑？提供非蛋白質(zhì)熱卡(9kcal/gfat)提供必需脂肪酸亞油酸亞麻酸提供脂溶性維生素免疫調(diào)控雙能源TPN的益處更符合生理的營養(yǎng)支持模式減少糖代謝紊亂防止并逆轉(zhuǎn)肝脂肪浸潤防止并治療必需氨基酸缺乏減輕呼吸應(yīng)激降低代謝應(yīng)激允許外周輸注對脂肪乳劑的要求顆粒大小相容性穩(wěn)定性輸注速度脂肪乳的發(fā)展傳統(tǒng)脂肪乳劑減少PUFA含量的脂肪乳劑含有特殊類型FA及調(diào)節(jié)

6/

3比值的脂肪乳劑LCT(大豆油)

Intralipid?LCT

(大豆油/紅花油)英脫利匹特MCT/LCT（力能）結(jié)構(gòu)脂肪乳(MCT/LCT)（力文）

Structolipid

橄欖油(OO)FO(魚油)尤文?SO/MCT/OO/FO

平衡脂肪乳SMOFlipid?PUFA=多不飽和脂肪酸;FA=fattyacidsLCT=長鏈甘油三酯;MCT=中鏈甘油三酯;FO=魚油；SO＝大豆油；OO=橄欖油第一代第二代第三代脂肪酸的分類碳鏈長度短鏈脂肪酸–(SCFA)–4-6C中鏈脂肪酸–(MCFA)–8-12C長鏈脂肪酸–(LCFA)–>16C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸–

不含雙鍵–

椰子油單不飽和脂肪酸–

含有一個(gè)雙鍵–

橄欖油多不飽和脂肪酸–

含2個(gè)以上雙鍵–

魚油第一個(gè)雙鍵位置ω-9脂肪酸(n-9)–

油酸;存在于植物或動物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–

亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亞麻酸,主要存在于深海魚油中長鏈脂肪乳的主要區(qū)別長鏈脂肪酸（LCT）優(yōu)點(diǎn):含較多的人體不能合成的必須脂肪酸。缺點(diǎn):進(jìn)入線粒體需要肉毒堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，容易造成肝臟的脂肪浸潤；阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，對免疫功能有影響。中鏈脂肪酸（MCT）優(yōu)點(diǎn):進(jìn)入線粒體不需要肉毒堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，不容易導(dǎo)致肝臟脂肪浸潤；對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沒有阻抑作用，從而對免疫功能沒有影響。缺點(diǎn):不含必須脂肪酸。長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPL抑制LPL活性（負(fù)反饋機(jī)制）LPL－脂蛋白脂酶LCFA+甘油LCT的水解速度緩慢，供能不及時(shí)慢中/長鏈脂肪乳--水解和供能過程LPLMCFA+甘油增強(qiáng)LPL活性，正向反饋MCT/LCT在中長鏈脂肪乳中，MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面，在人體內(nèi)首先被LPL快速水解，迅速釋放出MCFA。LCT在MCT水解后被LPL水解，同樣由于LCFA對LPL的抑制作用，LCT的水解速度要比MCT緩慢許多！時(shí)快，時(shí)慢富含魚油(ω-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更低的發(fā)病率血栓冠心病心肌梗塞愛斯基莫人多功能型--魚油ω-3脂肪酸作用機(jī)理增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性免疫調(diào)節(jié)、抑制腫瘤生長殺菌及抗炎作用改善微循環(huán)抗血栓形成/抗動脈粥樣硬化

ω-3脂肪酸能阻斷過度炎癥反應(yīng)輸注ω-3脂肪酸改變細(xì)胞膜ω-3:ω-6競爭性的抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶促進(jìn)抗炎因子產(chǎn)生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過度炎癥反應(yīng)對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油(B級)。中華醫(yī)學(xué)會重癥分會推薦意見中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(草案),2006年5月應(yīng)用脂肪乳需注意的問題不主張單瓶輸注，如需用則每250ml輸注時(shí)間應(yīng)>6小時(shí)有肝功能不良者宜用中長鏈結(jié)構(gòu)脂肪乳（MCT力能）高血脂患者不宜應(yīng)用（SAP）應(yīng)用總熱卡量宜與葡萄糖保持1：1一旦發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱應(yīng)立即停用并酌情應(yīng)用激素氨基酸機(jī)體的氨基酸可分為兩類：必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模式。第一代產(chǎn)品－水解蛋白作為氮源缺點(diǎn)：①氨基酸利用率低，氨基酸組成不理想②水解釋放出不溶于水的胱氨酸③合成蛋白質(zhì)需經(jīng)肝臟分解，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)④血液中高濃度二肽、三肽，導(dǎo)致發(fā)熱過敏第二代產(chǎn)品－－不平衡氨基酸缺點(diǎn)①采用鹽酸制劑，氯離子含量高，高氯性酸中毒②氨基酸不平衡。過分強(qiáng)調(diào)EAA、忽視NEAA第三代產(chǎn)品－－平衡氨基酸以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有的各種氨基酸，且相互比例恰當(dāng)?！胶獍被嵋螅?）氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)體的需要2）必需含有8種必需氨基酸和