中醫(yī)護(hù)理病歷書寫

中醫(yī)護(hù)理病歷書寫

程莉崇州市中醫(yī)醫(yī)院2017.3.23中醫(yī)護(hù)理病歷書寫規(guī)范在現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，采用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，對患者實(shí)行辨證施護(hù)全過程的完整記錄。護(hù)理病歷以藍(lán)鋼筆書寫，字跡清楚，頁面整潔，各項(xiàng)填寫齊全，不用符號代替文字,符合護(hù)理文件書寫的一般規(guī)則。一、中醫(yī)整體護(hù)理病歷二、入院評估表1、眉欄

（1）職業(yè)

如“醫(yī)師”不能寫“醫(yī)務(wù)”，工人應(yīng)寫“煤炭工人”、“紡織工人”等。（2）入院診斷

中西醫(yī)診斷可選填主要診斷1～2個。2、主訴及簡要病情（1）主訴

簡明扼要地用一兩句話敘述患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②發(fā)熱咳嗽、頭痛1天；③右下腹疼痛伴嘔吐發(fā)熱12小時等。（2）簡要病情另起一行。

①本次發(fā)病的原因（誘因），如感受風(fēng)寒、飲食不節(jié)。②主要癥狀如精神萎靡、面色少華、腹痛、腰痛、納呆等。③既往史

包括診斷、時間、是否治愈。④生命體征

填寫入院當(dāng)日第一次測量的數(shù)據(jù)。⑤四診內(nèi)容

在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者的整體情況，重點(diǎn)了解與主證有關(guān)的陽性體征，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷，各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打勾，若無合適的選擇，請?jiān)谄渌麢趦?nèi)描述清楚。3、心理社會評估：沒有符合的項(xiàng)目可以不選擇，空格按要求填寫。3歲以下患兒可空項(xiàng)。4、入院評估表必須在本班內(nèi)評估完畢，護(hù)士長要求在72小時審閱完畢。

三、護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表（附表）

根據(jù)患者入院評估，參照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，按急重為主的順序，將患者的護(hù)理診斷/問題列入“護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目表”。1、中醫(yī)護(hù)理診斷（護(hù)理問題）（1）概念

診斷就是對病因、病癥進(jìn)行調(diào)查了解，經(jīng)過分析研究，然后做出的判斷。中醫(yī)護(hù)理診斷是護(hù)理人員在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對個人、家庭或社會，現(xiàn)存的或潛在的健康問題，或生命過程之反應(yīng)所做出的一種臨床判斷。它是以中醫(yī)八綱辨證為綱，用四診合參進(jìn)行辨證分析，是選擇施護(hù)措施達(dá)到整體健康平衡目標(biāo)的重要依據(jù)。（2）要求①護(hù)理診斷的順序，可按馬斯洛基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要，以后隨著病情變化隨時提出新的護(hù)理問題，均應(yīng)記錄于此表內(nèi)。②護(hù)理診斷應(yīng)表達(dá)完善準(zhǔn)確，括號內(nèi)說明診斷的依據(jù)、原因等相關(guān)因素。例如：清淡飲食調(diào)理的需求（與發(fā)熱、納差有關(guān)）。

自理能力低下（與年老氣虛、喘息不得平臥有關(guān)）

清理呼吸道低效（與脾虛濕盛、痰黃黏稠有關(guān)）。③在書寫相關(guān)因素時，防止書寫易引起法律糾紛的陳述。

例如：皮膚完整性受損（與強(qiáng)迫體位、全身營養(yǎng)不良性水腫有關(guān)）對。（與護(hù)士未及時翻身、組織受壓有關(guān)）錯④護(hù)理診斷要有針對性，注意患者個體差異，掌握“同病異護(hù)”“異病同護(hù)”、“因人、因時、因地制宜”的原則。⑤護(hù)理診斷應(yīng)體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，當(dāng)病情變化或轉(zhuǎn)歸時，及時制定新的護(hù)理診斷。2護(hù)理評價（1）對每個護(hù)理診斷/問題實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施后，其結(jié)果和評價請按括號內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（A：已解決，穩(wěn)定；B：基本解決，有明顯的改善和進(jìn)步；C：變化不明顯，稍有緩解；D：無進(jìn)展，未解決；E：惡化），選擇相應(yīng)的符號，填在表中的“評價”欄內(nèi)。（2）護(hù)理評價的記錄，必須是此護(hù)理診斷基本解決或出院前最后一次的評價結(jié)果，如護(hù)理診斷：體溫過高（39℃），在住院期間可反復(fù)出現(xiàn)多次，其“評價”只記錄最后正常的日期或出院前的體溫。四、護(hù)理記錄單記錄格式、內(nèi)容、要求與一般護(hù)理記錄單相同五、出院評估表1、出院評估

出院評估是患者在住院期間責(zé)任護(hù)士按中醫(yī)護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體（全身心）護(hù)理過程的總結(jié)，也是對護(hù)理全過程實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的效果評價。其內(nèi)容包括患者對本病的認(rèn)知度、護(hù)士宣教后的理解程度、心理狀態(tài)、自理能力等。2、出院指導(dǎo)

患者出院前的養(yǎng)生指導(dǎo)是實(shí)施整體護(hù)理的一項(xiàng)內(nèi)容，通過健康教育，教會患者自我調(diào)養(yǎng)及自我保健的方法。指導(dǎo)時必須遵循中醫(yī)“三因制宜”的原則，針對每個患者病情的不同特點(diǎn)，從生活起居、情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、日常生活、用藥指導(dǎo)、特殊指導(dǎo)等六個方面提出簡明扼要的指導(dǎo)內(nèi)容，便于記錄并積累資料，為護(hù)理科研和教學(xué)提供素材。實(shí)施整體護(hù)理書寫的護(hù)理病歷，必須經(jīng)上級護(hù)師或護(hù)士長審閱并檢查其內(nèi)容完整，護(hù)理措施切實(shí)可行，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)動態(tài)變化，并記錄上級護(hù)師查房指導(dǎo)的內(nèi)容。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫要求1、評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫(yī)生溝通等）2、問病史（包括現(xiàn)病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、住院評估3、根據(jù)病情作必要的體查，如四測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄4、入院當(dāng)天需做好住院安全防范指導(dǎo)及有關(guān)制度的介紹，以后每天根據(jù)病情及患者的動態(tài)情況作針對性的健康指導(dǎo)5、整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表→住院評估表→護(hù)理記錄表→健康教育記錄表→出院記錄表注意事項(xiàng)：

1、每季上交的護(hù)理病歷應(yīng)選住院時間超過一周的患者。一般應(yīng)挑選本科的辨證施護(hù)病種來書寫。2、入院評估表：（1）注意認(rèn)真檢查是否填寫齊全，避免漏項(xiàng)。（2）主訴及病情要用中醫(yī)術(shù)語或中西醫(yī)術(shù)語描述。（3）患者入院后48小時內(nèi)交給護(hù)長審閱。3、護(hù)理診斷：（1）要從入院評估表記錄的病情資料進(jìn)行辨證分析，尋找護(hù)理問題。（2）提出護(hù)理問題要及時，問題的表達(dá)方式按規(guī)范格式書寫。（3）提護(hù)理問題應(yīng)抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的護(hù)理問題不能少。（4）提護(hù)理問題要有針對性，要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，隨病情轉(zhuǎn)歸及時修改。（5）提出的護(hù)理問題必須有可行性，與護(hù)理措施相對應(yīng)，通過護(hù)理措施可以解決的（6）護(hù)理措施要有針對性（即要針對提出的問題及問題依據(jù)來制定），而且內(nèi)容要具體落實(shí)到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護(hù)特點(diǎn)，必要措施不能遺漏。（7）護(hù)理措施不能用醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)來代替。（8）手術(shù)當(dāng)天應(yīng)簡單記錄手術(shù)情況：包括送手術(shù)時間、地點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后回病房時間、術(shù)后與術(shù)中特殊情況、術(shù)后患者一般情況。4、健康教育記錄表：（1）健康教育應(yīng)及時、有針對性，向患者或者家屬進(jìn)行健康教育后要及時記錄。（2）每項(xiàng)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)重復(fù)向患者和家屬重復(fù)講述（如患者某天有新用開藥，應(yīng)及時作用藥指導(dǎo)）。（3）患者出院前應(yīng)作必要的指導(dǎo)，并且要記錄齊全。5、出院評估表：（1）應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成書寫，由護(hù)長審閱后簽名。（2）內(nèi)容要簡明扼要、全面、具體、無虛設(shè)。（3）出院指導(dǎo)內(nèi)容要有針對性，要具體，不能以提綱式記錄，必要的指導(dǎo)不能遺漏。（4）特殊指導(dǎo)應(yīng)針對該病作注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，并記錄指導(dǎo)患者復(fù)診或就診時間。6、要求：（1）新進(jìn)院的3年內(nèi)護(hù)士每兩月寫一份；三年以上護(hù)士每季度一份。（2）選定病例開始書寫的同時填寫“辨證施護(hù)病歷書寫登記本”，一般情況下不能更改以選定病例，不能兩人同時選一個病人，如確因特殊而更改時，要注明原因。（3）科室護(hù)士長應(yīng)對病歷評閱并簽名。護(hù)理記錄的內(nèi)容1）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。2）臨時給藥時應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等例：臨時醫(yī)囑8:00硝本地平片10mg含服；應(yīng)記錄：8:00測血壓180/100,遵醫(yī)囑給予硝本地平片10mg含服，09:00測血壓160/903）強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。4）護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。5）危重、搶救患者的護(hù)理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。6）避免護(hù)理記錄不全，對于臨時性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果應(yīng)避免記錄少或漏記。如：1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。7）手術(shù)患者前每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄，前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無變化等，向病人交代術(shù)前的注意事項(xiàng)，術(shù)前禁食，禁水，保持充足睡眠，保持心情平穩(wěn)；備皮，灌腸、等術(shù)前醫(yī)囑，均需記錄。另用一張記錄單寫明交代事項(xiàng)，年、月、日并讓患者簽名；術(shù)后患者返回病房，應(yīng)記錄患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、應(yīng)詢問患者是否有不適，準(zhǔn)確測量生命體征并記錄。觀察傷口是否有滲血，患肢的末循感覺，傷口引流、導(dǎo)尿等引流是否通暢、輸液是否通暢，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并記錄。并在術(shù)前注意事項(xiàng)記錄單下面接著交代術(shù)后注意事項(xiàng)，患者或其家屬簽名。危重護(hù)理記錄書寫特點(diǎn)穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜，書寫時忙而不亂。準(zhǔn)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)時、準(zhǔn)確記錄。快：一步到位，反應(yīng)快，病情變化時隨時記錄。寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整。熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強(qiáng)?；睿汉喢鞫笠?，重點(diǎn)突出，思維靈活。書寫格式包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及各種儀器檢測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名。書寫要求1.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)，密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等；記錄時間采用24小時制，應(yīng)具體到分鐘。觀察要點(diǎn)風(fēng)濕科：疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護(hù)理等。骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺、睡眠、肢體活動等。神經(jīng)內(nèi)科：瞳孔大小、對光反射、肢體活動、皮膚等。心內(nèi)科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內(nèi)科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。根據(jù)患者的實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸氧:記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點(diǎn)、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路