胸腔鏡下漏斗胸矯形術(shù)護(hù)理查房

手術(shù)室護(hù)理查房胸腔鏡下漏斗胸矯形手術(shù)護(hù)理查房王娟漏斗胸的定義：漏斗胸顧名思義就是胸部凹陷似漏斗狀，是一種先天性并常常是家族性的疾病Nuss手術(shù)定義：1998年美國(guó)醫(yī)生Nuss首先發(fā)明的胸腔鏡監(jiān)視下的一種微創(chuàng)手術(shù)Nuss手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：傷口小、損傷小外觀美觀操作時(shí)間短患兒資料：

一般資料：患兒曾煜男8歲因于8年前發(fā)現(xiàn)患兒胸部明顯凹陷，活動(dòng)及哭鬧時(shí)感氣促，無發(fā)熱胃寒、惡心、嘔吐、無胸悶心悸，腹痛、腹脹，未予重視及正規(guī)治療，今為進(jìn)一步治療于2014年7月23日就診于我院門診部，門診以“漏斗胸”收住我院小兒泌尿外科。

體查：入院時(shí)查T36.6℃，P80次/分，R20次/分，體重19㎏。體長(zhǎng)胸廓對(duì)稱、無異常隆起、無異常搏動(dòng)，胸骨體中下段及劍突可見明顯凹陷畸形，距正常胸廓高度凹陷約2.5㎝，胸部無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致平穩(wěn)，無肋間隙增寬，語顫正常，未捫及胸膜摩擦感及捻發(fā)感，雙肺叩診呈清音，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起心尖搏動(dòng)正常，心尖部無抬舉感，未促及震顫及心包膜擦感，心濁音界無增大，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，心臟各瓣膜未聞病理性雜音。初步診斷為“先天性漏斗胸”。

輔查：血分析，免疫四項(xiàng)，乙肝五項(xiàng)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，血凝四項(xiàng)，生化全套，未見明顯異常，血型O型RH陽性，腹部平片未見明顯異常，CT示漏斗胸。

手術(shù)基本情況：患兒擬定于7月30日8：30分在全麻插管下行“胸腔鏡下漏斗胸矯型術(shù)”。入室時(shí)T36.3℃,P84次/分、R20次/分BP100/70mmHg，SPo294%術(shù)中生命體征平穩(wěn)麻醉效果滿意，出血量約20ml,手術(shù)于10：50順利結(jié)束完全清醒后安返病房。胸骨解剖發(fā)病原因：

肋軟骨區(qū)域不均衡生長(zhǎng)所致。畸形有家族性傾向

癥狀：胸部出現(xiàn)淺的凹陷嬰幼兒期及學(xué)齡前期凹陷進(jìn)行性加深學(xué)齡期時(shí)基本趨于穩(wěn)定學(xué)齡期甚至青春期隨身體的快速發(fā)育而進(jìn)行性加重：常發(fā)生上呼吸道感染，有時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)心慌氣短。食量少，消瘦部分患者會(huì)出現(xiàn)輕微活動(dòng)后疲憊，呼吸急促、心悸或心動(dòng)過速，部分患者可有前胸銳痛，壓迫性的不適等。體征：大多數(shù)的漏斗胸患者體型瘦長(zhǎng)，最為常見的是胸骨下3/4出現(xiàn)對(duì)稱性或非對(duì)稱性的凹陷，前胸凹、后背弓、雙肩收、腹膨隆的表現(xiàn)部分患兒還合并有胸肌發(fā)育不良、扁平胸和叉狀肋等診斷依據(jù)：根據(jù)胸廓的視診可立即診斷：多自第3肋骨至第7肋骨向內(nèi)凹陷變形，在胸骨劍突上方凹陷最深，劍突的前端向前方翹起。肋骨的前部由后上方急驟向下方斜走，胸廓上下變長(zhǎng)，前后徑距離縮短，嚴(yán)重者胸骨下段最深凹陷處可與脊柱相接觸，甚至抵達(dá)脊柱的一側(cè)產(chǎn)生心肺壓迫癥狀。還有胸部CT能清楚的顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位程度。判斷漏斗胸嚴(yán)重程度的方法：1.漏斗指數(shù)（FI）2胸脊間距：根據(jù)X線胸部側(cè)位片，測(cè)量胸骨凹陷深處后緣與脊柱前緣間距＞7cm為輕度，5-7cm為中度，＜5cm為重度3.漏斗部注水測(cè)量盛水量

漏斗指數(shù)（FI）

：是一種表達(dá)畸形的方法。測(cè)量a.漏斗胸凹陷部的縱徑b.凹陷部的橫徑c.凹陷部的深度；A.胸骨的長(zhǎng)度B.胸廓的橫徑C.胸肌角至椎體的最短距離；用計(jì)算公式FI=a×b×c/A×B×C來判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)：重度：FI＞0.3，中度0.3＞FI＞0.2，輕度：FI＜0.2漏斗胸的類型：根據(jù)漏斗胸胸骨凹陷的位置對(duì)稱凹陷不對(duì)稱凹陷根據(jù)前胸壁凹陷的范圍和胸廓畸形表現(xiàn)：廣泛型普通型局限型混合型或不規(guī)則型鑒別診斷：馬凡氏綜合征神經(jīng)纖維瘤病粘多糖病一些骨骼發(fā)育障礙的疾病治療方案:傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥:1、手術(shù)年齡以>2歲為宜,最佳年齡4～12歲。

2、中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度>2cm或置水溶量>20ml或漏斗指數(shù)(FI)>0.2；CT檢查Haller指數(shù)大于3.25。

3、畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀。4、外觀的畸形使患兒不能忍受。

手術(shù)禁忌癥：1.年齡<1.5歲。2.漏斗指數(shù)(F1)<0.2，輕度漏斗胸畸形而無癥狀者。

3.嚴(yán)重的非對(duì)稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。手術(shù)步驟：1．麻醉成功后取仰臥位，雙上肢外展位,在胸骨凹陷最低點(diǎn)、鋼板擬行通過的起始點(diǎn)以及切口的同一水平處用美藍(lán)作標(biāo)記.2.調(diào)整鋼板的彎曲度，用折彎器將其折彎成“弓”狀，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。3.消毒術(shù)區(qū)、鋪無菌巾后,兩側(cè)胸壁腋前和腋后線之間3-4肋間作橫切口長(zhǎng)約2-2,5cm，肌下游離至對(duì)側(cè)凹陷邊緣。4.右側(cè)切口肋間，10mm戳卡刺入胸腔，建立人工氣胸，置入胸腔鏡。手術(shù)步驟：5.胸腔鏡直視下,從右側(cè)切口將引導(dǎo)器由右側(cè)凹陷邊緣3～4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過胸骨下陷處,于胸膜內(nèi)或外經(jīng)胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過縱隔,至對(duì)側(cè)切口穿出。在穿出過程中可利用引導(dǎo)器將胸骨向上抬起幾次。6.將”弓”形鋼板用繩連到引道器上，引導(dǎo)鋼板凸面朝后拖過胸骨后方，帶到右側(cè)。用翻轉(zhuǎn)器將鋼板翻轉(zhuǎn)180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。鋼板左右端上固定器,使局部成”T”形,將固定器縫合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，縫合肌層。用物準(zhǔn)備：

一般器械：闌尾包、手術(shù)衣、中單、剖腹包、1#4#7#絲線、4-0可吸收線、11號(hào)刀片、0號(hào)無損傷線,大小顯紗等。特殊器械：胸腔鏡顯示器，攝像系統(tǒng)，氣腹機(jī)和冷光源、胸腔鏡，10mm戳卡，Nuss鋼板、鋼板引導(dǎo)器、塑形器。手術(shù)體位：仰臥位，肩背部墊一薄枕，雙臂外展小于90度，雙下肢伸直用約束帶輕輕固定膝部，揺手術(shù)床使右側(cè)抬高15度。

麻醉方式：全麻插管術(shù)前訪視：術(shù)前一天由巡回護(hù)士去病房訪視患兒，首先查閱病歷，了解患兒的相關(guān)病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，并與病房護(hù)士進(jìn)行溝通。然后到病房用通俗易懂的語言向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)的介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)體位、術(shù)前禁食禁水的必要性，術(shù)前禁飲禁食8小時(shí)，防止因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐引起吸入性肺炎和窒息，檢查患兒床上做深吸氣訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練的效果。術(shù)前訪視：同時(shí)給予患兒心理疏導(dǎo)及適當(dāng)?shù)慕】到逃?，并啟?dòng)家庭支持系統(tǒng)，講解同類手術(shù)患兒的信息，消除患兒和家屬的顧慮，讓其樹立信心，積極配合手術(shù)。心理護(hù)理措施：患兒創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境多與患兒微笑，交談，建立信任感向家長(zhǎng)解釋，取得家長(zhǎng)的配合展示手術(shù)矯治后胸廓形狀的圖片介紹Nuss手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，消除患者及家屬的恐懼心理

術(shù)中護(hù)理:巡回護(hù)士的配合器械護(hù)士的配合

術(shù)中注意事項(xiàng)

巡回護(hù)士配合：患兒直接手術(shù)后由專人看管，首先要用熱枕，耐心的態(tài)度接待患兒，因術(shù)前一日到病房訪視，患兒一般都比較合作，采用22號(hào)靜脈留置針在患兒上肢開放靜脈，靜脈穿刺爭(zhēng)取一次成功，穿刺時(shí)和患兒聊天，分散其注意力，穿刺號(hào)后要及時(shí)收取針芯并妥善固定協(xié)助麻醉醫(yī)師做好全麻插管，將患兒的雙上肢外展上舉，有利于兩側(cè)胸壁液前和液后線之間切口的暴露，四肢約束固定，將兒童型雙極負(fù)極板黏粘在臀部等肌肉豐富處，與皮膚完全解除，避免接觸金屬物品，防止電灼傷，將胸腔鏡的儀器設(shè)備擺放子啊患兒的左上角，接觸電源，調(diào)節(jié)氣腹機(jī)壓力（4-5㎜Hg),待消毒鋪巾后連接好各種管道，術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)行和患兒的生命體征，遵醫(yī)囑用藥，調(diào)節(jié)輸液速度，并做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)提供手術(shù)臺(tái)上所需臨時(shí)用品，手術(shù)結(jié)束后按操作流程關(guān)閉腔鏡顯示系統(tǒng)。器械護(hù)士的配合：

洗手護(hù)士提前20分鐘洗手上臺(tái)，準(zhǔn)備器械協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒術(shù)區(qū)、鋪無菌巾,將攝像頭，光導(dǎo)纖維，CO2氣腹導(dǎo)管，電凝導(dǎo)線擺放在合適的位置在右側(cè)切口肋間，遞10mm戳卡刺入胸腔，建立人工氣胸，遞鏡頭置入胸腔。胸腔鏡直視下,遞引導(dǎo)器由右側(cè)切口將引導(dǎo)器由右側(cè)凹陷邊緣3～4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過胸骨下陷處,于胸膜內(nèi)或外經(jīng)胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過縱隔,至對(duì)側(cè)切口穿出。器械護(hù)士的配合：

將“弓”形鋼板用圓針7#慕絲線連到引道器上，引導(dǎo)鋼板凸面朝后拖過胸骨后方，用止血鉗帶到右側(cè)。用翻轉(zhuǎn)器將鋼板翻轉(zhuǎn)180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀