呼吸機相關(guān)性肺炎的監(jiān)測與防控

呼吸機相關(guān)性肺炎的監(jiān)測與防控第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院感染控制科南玲主要內(nèi)容呼吸機相關(guān)性肺炎的基本概況如何開展呼吸機相關(guān)性肺炎的監(jiān)測工作模式與常見的問題及解決方法呼吸機相關(guān)性肺炎防控實踐案例呼吸機相關(guān)性肺炎的基本概況美國HAP的發(fā)病率為0.5－1.0％，位居醫(yī)院感染第2位，在重癥監(jiān)護病房占居首位，使用呼吸機者高達70％，有呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）之稱。我國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)2001－2003年資料顯示，HAP在我國醫(yī)院感染病例中發(fā)病率居于首位，占院感總數(shù)的23.8％－33.2％。HAP不僅常見，而且病死率很高，美國報道每年2萬－3萬人死于HAP，病死率17.9－23.7％，VAP則高達70％；我國廣州、北京病死率分別為39.5%、58.3%。醫(yī)院獲得性肺炎的流行ventilator-associatedpneumonia，VAP

指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣48h后所發(fā)生的肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎?！?天內(nèi)發(fā)生的為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP呼吸機相關(guān)性肺炎1.患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有以下情況之一：

（1）發(fā)熱；（2）外周血白細胞總數(shù)升高和（或）中性粒細胞增高；（3）X線顯示肺部炎性浸潤性病變；

2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)性急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準臨床診斷（符合下述兩條之一）《醫(yī)院感染診斷標準》1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體；2.痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml；3.呼吸道分泌物及其它體液分離出病原體；4.有免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)者；病原學(xué)診斷（臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一）醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準早期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金葡菌（MRSA）腸桿菌肺克，大腸銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)醫(yī)院獲得性肺炎病原菌來自口咽部的細菌吸入肺部形成肺炎呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實踐，國際上推薦集束化的預(yù)防措施

1.如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生；2.降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔護理，每日4-6次；3.建議使用ETT管，作聲門下分泌物引流；

4.嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；

5.氣囊壓力應(yīng)保持在20cmH2O以上，以防氣囊周圍的病原菌漏入下呼吸道引起誤吸及氣管黏膜的損傷；

……預(yù)防VAP的集束化措施如何開展呼吸機相關(guān)性肺炎的監(jiān)測

呼吸機相關(guān)性肺炎對患者是一個主要感染危險增加病死率increasedmortality延長住院時間excesslengthofstay增加醫(yī)療費用excesscost一、項目的選擇意義

標化VAP的監(jiān)測方法規(guī)范VAP的防控流程采取有效的干預(yù)措施降低VAP的感染發(fā)生目的

被監(jiān)測的患者必須是入住ICU后使用人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣。監(jiān)測范圍監(jiān)測方法醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警專職人員到ICU患者床旁調(diào)查與醫(yī)護人員交流判斷、干預(yù)

獲得上級領(lǐng)導(dǎo)的行政支持及ICU的配合；制定本單位監(jiān)測方案：明確監(jiān)測數(shù)據(jù)收

集流程與各部門職責(zé)；項目培訓(xùn)：診斷標準以及微生物培養(yǎng)標本采集時機與方法。二、項目的推進第一步：準備階段（1-2個月）注意：培訓(xùn)目的是準確獲得監(jiān)測數(shù)據(jù)。

感控人員每日到ICU進行數(shù)據(jù)收集（表格填寫）；每月10日前將上月監(jiān)測數(shù)據(jù)準確錄入，及時上報相關(guān)內(nèi)容。

第二步：基線調(diào)查階段（3-6個月）病人基本信息呼吸機使用率VAP感染率床頭抬高率手衛(wèi)生依從率多重耐藥菌感染情況匯總表等

先在ICU選核查員進行項目的專項培訓(xùn)；感控專職人員共同對全科醫(yī)務(wù)人員進行感染防控培訓(xùn)。第三步：干預(yù)培訓(xùn)階段（基線調(diào)查階段最后一個月內(nèi)進行）第四步：干預(yù)后的監(jiān)測（干預(yù)實施同時監(jiān)測3-6個月）

做好VAP干預(yù)效果評價：干預(yù)效果＝（干預(yù)前發(fā)病率－干預(yù)后發(fā)病率）/干預(yù)前發(fā)病率×100%如：干預(yù)前VAP發(fā)病率為40‰，干預(yù)后發(fā)病率為28‰干預(yù)效果＝

×100%干預(yù)前與后監(jiān)測指標不變40‰-28‰40‰干預(yù)效果＝30%工作模式與常見的問題及解決方法項目的計劃與準備相關(guān)人員的培訓(xùn)項目的監(jiān)測與填寫工作開展模式（建議）結(jié)果的上報與反饋監(jiān)測與防控的工作方式第一：計劃與準備（落實5W1H）方法

How時間

When目的

What原因

Why地點

Where何人

Who5W1H第二：人員的培訓(xùn)（前期診斷標準，后期干預(yù)措施）醫(yī)院感染的診斷標準VAP循證感染預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生規(guī)范多重耐藥菌的防控……第三、監(jiān)測與填表（以實時監(jiān)測為線索的床旁調(diào)查）1、感染信息監(jiān)測病人監(jiān)測日志前瞻性調(diào)查表2、干預(yù)措施監(jiān)測床頭抬高口腔護理多重耐藥菌手衛(wèi)生自制的預(yù)防核查表單，一表多用，內(nèi)容更全面！自制的預(yù)防核查表單，一表多用，內(nèi)容更全面！第四、上報與反饋（患者出ICU后填寫上報）不反饋的監(jiān)測是沒有意義的監(jiān)測多重耐藥菌感染率接觸隔離執(zhí)行率導(dǎo)管使用率、感染率感染防控措施依從率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率存在的問題及改進建議等（除上報外，還應(yīng)向ICU反饋）呼吸機相關(guān)性肺炎防控實踐案例VAP感染持續(xù)維持在較高水平監(jiān)測過程以采集數(shù)據(jù)為主，無有效的干預(yù)措施問題由來運用PDCA管理工具降低VAP的發(fā)生VAP感