新護(hù)理管理系統(tǒng)在臨床工作中的應(yīng)用

新護(hù)理管理系統(tǒng)在臨床工作中的應(yīng)用哈醫(yī)大一院護(hù)理教研室護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)暨資訊委員會(huì)

陳潔

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)暨資訊委員會(huì)職責(zé)

1.與信息科協(xié)作完善護(hù)理資訊系統(tǒng)。2.執(zhí)行相關(guān)護(hù)理資訊作業(yè)的連接、修訂及推行。3.評(píng)估相關(guān)護(hù)理資訊作業(yè)執(zhí)行效果。4.審查護(hù)理資訊類(lèi)TOM方案。5.執(zhí)行無(wú)紙化作業(yè)提案與推行。6.協(xié)同護(hù)理相關(guān)部門(mén)修定各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)書(shū)。7.負(fù)責(zé)新護(hù)士崗前教育培訓(xùn)課程（護(hù)理資訊操作、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)）。

2013年9月一、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)暨護(hù)理資訊委員工作概況

1.組織各學(xué)科探討護(hù)理記錄方法，根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)規(guī)范書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。2.與信息中心合作，對(duì)我院現(xiàn)運(yùn)行的護(hù)理評(píng)估單、體溫單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行后臺(tái)維護(hù)，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行修訂，使其更貼近臨床，方便使用。3.完善并規(guī)范神經(jīng)外科特護(hù)記錄單電子版的備注內(nèi)容。4.指導(dǎo)并協(xié)助制訂PICU護(hù)理記錄單的電子版，并規(guī)范其使用。5.對(duì)我院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的有爭(zhēng)議的、疑難的問(wèn)題提供解決方案，經(jīng)護(hù)理部討論決定后，督促各科室執(zhí)行落實(shí)。6.對(duì)臺(tái)灣標(biāo)準(zhǔn)書(shū)進(jìn)行分析、研究，結(jié)合我院特點(diǎn)初步制定了工作。標(biāo)準(zhǔn)書(shū)（工作流程項(xiàng)18項(xiàng)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)140項(xiàng)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)24項(xiàng)）。7.建議院內(nèi)新制定、修訂工作標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用統(tǒng)一模板。8.與信息中心合作護(hù)理新管理系統(tǒng)。9.制定護(hù)理工作流程。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)書(shū)的制定、修訂

作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)：英文全稱(chēng)是standardoperatingprocedure，又稱(chēng)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)。英文簡(jiǎn)稱(chēng)SOP。就是把現(xiàn)場(chǎng)所有的工作制定出一套流程，每個(gè)人按部就班的按照流程來(lái)執(zhí)行。在實(shí)際的生產(chǎn)中不斷的對(duì)SOP進(jìn)行修改和完善，以提高操作的規(guī)范性和高效性。它是由組織內(nèi)部自行撰寫(xiě)的一種工作準(zhǔn)則，就是將某一事件以文件的形式、統(tǒng)一的格式描述出來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求。主要描述操作人員日常的重復(fù)性工作操作步驟和應(yīng)遵守的事項(xiàng)，用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作。其目的在于讓操作人員通過(guò)相同的程序完成產(chǎn)品或使得操作結(jié)果一致。SOP是操作人員的操作指南，是質(zhì)量體系中不可或缺的部分，也是監(jiān)督人員用于檢查工作的依據(jù)；它是用來(lái)促進(jìn)質(zhì)量一致性和產(chǎn)品完整性的重要文件[1]。已制定護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)書(shū)（182項(xiàng)）

書(shū)寫(xiě)要求1、統(tǒng)一模板2、認(rèn)真查找、閱讀相關(guān)資料（護(hù)理評(píng)估、醫(yī)、護(hù)教材、技術(shù)操作流程和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等）3、參考資料要以最新版本為準(zhǔn)，出處要準(zhǔn)確4、書(shū)寫(xiě)用Word文檔，字體和格式按模版要求，確定后改PDF格式5、附圖要有意義，一目了然6、流程圖路徑可多種形式7、單病種疾病已有臨床路徑的附護(hù)理臨床路徑，要完善其內(nèi)容。8、制作者要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)負(fù)責(zé)，簽護(hù)士長(zhǎng)和參與護(hù)士姓名。9、時(shí)間單位通一用漢字書(shū)寫(xiě)、計(jì)量單位統(tǒng)一英文縮寫(xiě)書(shū)寫(xiě)10、病人、患者書(shū)寫(xiě)時(shí)統(tǒng)一稱(chēng)謂患者二、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)書(shū)的制定、修訂

標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別工作流程（通用、專(zhuān)科）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（專(zhuān)科）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（通用）

標(biāo)準(zhǔn)書(shū)展示新護(hù)理管理電腦操作流程簡(jiǎn)介一、新護(hù)理管理二、不良事件上報(bào)三、不良事件查詢四、不良事件統(tǒng)計(jì)五、患者安全及院內(nèi)跌倒數(shù)據(jù)月報(bào)表六、電腦版疼痛、跌倒墜床、壓瘡表格填寫(xiě)新護(hù)理管理電腦操作流程簡(jiǎn)介一、新護(hù)理管理（一）護(hù)理人力資源管理（二）護(hù)理排班管理（三）人力資源統(tǒng)計(jì)上報(bào)（一）、護(hù)理人力資源管理1）護(hù)理人員信息：1.錄入2.查詢3.修改4.調(diào)科5.導(dǎo)出2）護(hù)理非正式人員：學(xué)生、進(jìn)修員、護(hù)理員（一）、護(hù)理人力資源管理1）護(hù)理人員信息：1.錄入2.查詢3.修改4.調(diào)科5.導(dǎo)出2）護(hù)理非正式人員：學(xué)生、進(jìn)修員、護(hù)理員一、新護(hù)理管理（一）護(hù)理人力資源管理（二）護(hù)理排班管理（三）人力資源統(tǒng)計(jì)上報(bào)（二）、護(hù)理排班管理1）崗位代碼維護(hù)2）急診班維護(hù)/節(jié)假日維護(hù)3）護(hù)士顯示順序調(diào)整4）護(hù)士排班5）按人/班查詢6）加班/休假統(tǒng)計(jì)醫(yī)院統(tǒng)一崗位代碼白責(zé)：123…….夜班：夜下夜班：下休息：休總務(wù)：總接診：接周六周日節(jié)假日：▲1……排班修改時(shí)限為1個(gè)月一、新護(hù)理管理（一）護(hù)理人力資源管理

（二）護(hù)理排班管理（三）人力資源統(tǒng)計(jì)上報(bào)一、新護(hù)理管理二、不良事件上報(bào)三、不良事件查詢四、不良事件統(tǒng)計(jì)五、患者安全及院內(nèi)跌倒數(shù)據(jù)月報(bào)表六、電腦版疼痛、跌倒墜床、壓瘡表格填寫(xiě)二、不良事件上報(bào)發(fā)生不良事件要在患者出院前上報(bào)1.皮膚壓瘡護(hù)理報(bào)告單2.護(hù)理給藥缺陷報(bào)告單3.管路滑脫報(bào)告單4.意外傷害事件報(bào)告單5.醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范（堵漏）報(bào)告表6.輸液（血）反映報(bào)告單7.患者安全及院內(nèi)跌倒數(shù)據(jù)月報(bào)表二、不良事件上報(bào)舉例說(shuō)明

1.皮膚壓瘡護(hù)理報(bào)告單逐項(xiàng)填寫(xiě)報(bào)告單，并保存。逐項(xiàng)填寫(xiě)壓瘡護(hù)理報(bào)告單至黃線上方，并點(diǎn)擊保存。上報(bào)成功后，事件狀態(tài)顯示為評(píng)價(jià)中。此時(shí)，病房護(hù)士長(zhǎng)需要進(jìn)行事件追蹤，填寫(xiě)追蹤記錄后，大科護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)進(jìn)行追蹤。只要上報(bào)后，無(wú)論病房護(hù)士長(zhǎng)是否追蹤，大科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部均可看見(jiàn)此不良事件的詳細(xì)內(nèi)容，未上報(bào)則無(wú)法查看。病房護(hù)士長(zhǎng)需填寫(xiě)黃線上方部分，即改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)。填寫(xiě)結(jié)束后點(diǎn)擊保存。注意：非紅框部位的保存，請(qǐng)將鼠標(biāo)下拉至最底部，點(diǎn)擊保存。（下圖所示）病房護(hù)士長(zhǎng)追蹤評(píng)價(jià)保存后，事件狀態(tài)后會(huì)顯示“B”代表病房護(hù)士長(zhǎng)已追蹤。一、新護(hù)理管理二、不良事件上報(bào)三、不良事件查詢四、不良事件統(tǒng)計(jì)五、患者安全及院內(nèi)跌倒數(shù)據(jù)月報(bào)表六、電腦版疼痛、跌倒墜床、壓瘡表格填寫(xiě)三、不良事件查詢1.進(jìn)入大科護(hù)士長(zhǎng)工作站，點(diǎn)擊不良時(shí)間查詢2.根據(jù)需求選擇病區(qū)、事件類(lèi)型、事件狀態(tài)、上報(bào)時(shí)間等進(jìn)行查詢。3.選擇病房護(hù)士長(zhǎng)已經(jīng)追蹤的不良事件，進(jìn)行大科護(hù)士長(zhǎng)追蹤。大科護(hù)士長(zhǎng)已追蹤，顯示“B-K”。護(hù)理部繼續(xù)進(jìn)行追蹤，程序與大科護(hù)士長(zhǎng)一基本相同，但在追蹤填寫(xiě)部位有區(qū)別，如下圖所示。護(hù)理部已追蹤，顯示“B-K-H”。追蹤成功后點(diǎn)擊“審核”，即完整本次不良事件上報(bào)全部程序。一、新護(hù)理管理二、不良事件上報(bào)三、不良事件查詢四、不良事件統(tǒng)計(jì)五、患者安全及院內(nèi)跌倒數(shù)據(jù)月報(bào)表六、電腦版疼痛、跌倒墜床、壓瘡表格填寫(xiě)四、不良事件統(tǒng)計(jì)此權(quán)限僅限大科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部1.選擇統(tǒng)計(jì)類(lèi)型，如每月、每季度等2.選擇統(tǒng)計(jì)時(shí)間，起止日期為月初及月尾，不可為月中，并且必須為已經(jīng)過(guò)去的某一整月。3.完整步驟1，2后點(diǎn)擊初始化數(shù)據(jù)。此時(shí)頁(yè)面會(huì)顯示特定時(shí)間段內(nèi)各科室不良事件上報(bào)情況。1.藍(lán)色部位為各大科。2.此處顯示各個(gè)科室不良事件上報(bào)的類(lèi)型及數(shù)目。一、新護(hù)理管理二、不良事件上報(bào)三、不良事件查詢四、不良事件統(tǒng)計(jì)五、患者安全及院內(nèi)跌倒數(shù)據(jù)月報(bào)表六、電腦版疼痛、跌倒墜床、壓瘡表格填寫(xiě)五、患者安全及院內(nèi)跌倒數(shù)據(jù)月報(bào)表1.選擇需要上報(bào)的日期，起止日期均為月初月尾，并且為已經(jīng)過(guò)去的整月。2.點(diǎn)擊新建，在相應(yīng)的位置上輸入阿拉伯?dāng)?shù)字。3.輸入完成后點(diǎn)擊保存。出現(xiàn)下一張圖片。此步驟為大科護(hù)士長(zhǎng)操