胸部損傷護理查房

胸部損傷

護理查房

吳白銀胸心外科內(nèi)容概要健康教育護理診斷及措施相關(guān)知識回顧病史匯報患者,105床,閔榮珍,女，60歲,因車禍致胸悶、胸痛6h余入院。病程中患者主訴頭暈、頭痛、胸悶,氣喘進行性加重。T:36.5℃P:78次/分R:24次/分BP:120/78mmHg，SPO2:100%。病史匯報?？魄闆r：神志清楚，精神欠佳，右側(cè)顳頂部有挫傷，在外院予以清創(chuàng)縫合（具體不詳），干敷料包扎固定，右面部有擦傷；右側(cè)連枷胸，雙側(cè)呼吸活動尚可，雙肺呼吸音尚可，可聞及少許干濕性啰音，右肺較左肺低；胸廓擠壓痛（+），HR：78次/分，律齊，搏動可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹脹，肝脾肋下未及，右上肺有壓痛，左側(cè)肩胛骨部壓痛（+）關(guān)節(jié)活動度差，四肢肌力正常。5.16胸腹部CT提示：右側(cè)顳頂部皮下血腫，兩側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，右側(cè)少量氣胸待排，右側(cè)多根肋骨骨折，左側(cè)肩胛骨骨折伴右側(cè)胸壁皮下血腫，肝臟右后葉挫傷可能，十二指腸水平部迂曲可能。5.1708:00床邊EKG示：竇性心律、大致正常心電圖左肩胛骨正側(cè)位片右鎖骨正側(cè)位片實驗室檢查：

5.16

血Rt示：WBC計數(shù):25.29

↑

中性粒cell計數(shù)：18.98↑、淋巴cell計數(shù)：6.13↑血紅蛋白：107g/L輔助檢查復合傷胸外傷右側(cè)肋骨骨折右側(cè)連枷胸右側(cè)血胸左側(cè)肩胛骨骨折右側(cè)顳頂部皮下血腫肝右葉挫傷雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺入院診斷病情動態(tài)

5.1708:005.16

18:5020135.16

18:15因車禍致右側(cè)胸痛伴胸悶6h入院，平車急診推入監(jiān)護室，主訴疼痛劇烈，胸悶，呼吸困難。醫(yī)囑下病重，請骨科、腦外科、肝膽外科急會診，并予以抗炎、止痛、止血、降顱壓等對癥處理。床邊行胸腔閉式引流術(shù)，定右側(cè)腋后線第七肋間隙為穿刺點，局部麻醉浸潤，置入胸管，引流出50ml血性液體，多頭帶固定胸廓?；颊咧髟V腹脹，留置胃管。

右側(cè)連枷胸，胸管引流出50ml血性液體,X線提示右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，診斷明確，有手術(shù)指征，擬手術(shù)治療，完善術(shù)前準備。病情動態(tài)5.1808:50手術(shù)患者入手術(shù)室，在全麻下行右肋骨內(nèi)固定術(shù)+血胸清除術(shù),術(shù)中備血800ml。5.1812:20患者傷口滲液較多，通知醫(yī)生，予以傷口清潔換藥。5.18

23:00術(shù)畢安返監(jiān)護室，妥善固定各引流管，并告知患者注意事項。PE:BP:126/78mmHg，P:82次/分，R:35次/分，SPO2:98%,平臥位，囑患者禁食、水。醫(yī)囑予以抗炎、止血、補液、降顱壓等對癥處理?；颊吲浜锨芳?，約束四肢。病情動態(tài)5.1909:00術(shù)后第1天

患者主訴無腹脹，予以拔除胃管，經(jīng)口少量飲水。停心電監(jiān)護，回原床位。5.2009:30術(shù)后第2天查血Rt,示：RBC計數(shù)3.09↓，血紅蛋白89g/L↓，WBC計數(shù)22.41↑，中性粒cell計數(shù)19.33,遵醫(yī)囑予以冰凍血漿400ml,紅細胞4.0U輸注，繼續(xù)抗炎補液治療。

患者主訴心悸，通知醫(yī)生，測指尖血糖9.7mmol/L，指導少量進食流質(zhì)飲食。5.2016:00病情動態(tài)5.222408:00

查血Rt,示紅RBC計數(shù)3.36↓，血紅蛋白98g/L↓,WBC計數(shù)18.99↑，中性粒cell計數(shù)16.61，遵醫(yī)囑予以紅細胞2.0U輸注，繼續(xù)抗炎補液治療。5.2019:30查血Rt,示RBC計數(shù)正常，WBC計數(shù)14.58、19.99，繼續(xù)抗炎補液治療，繼觀病情變化。醫(yī)囑改一級護理為二級護理，半流質(zhì)飲食5.2108:00

胸部損傷相關(guān)知識胸部損傷肋骨骨折

血胸

氣胸心臟損傷臨床常見

eABCD一、肋骨骨折肋骨骨折：是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。多見于第4—7肋。（一）病因1、外來暴力：多數(shù)肋骨骨折系外來暴力所致。外來暴力分為直接暴力、間接暴力。2、病理性骨折：多見于惡性腫瘤發(fā)生肋骨轉(zhuǎn)移的病人或嚴重骨質(zhì)疏松者。此類病人可因咳嗽、打噴嚏或病灶肋骨處輕度受力而發(fā)生骨折。病理生理

骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動脈

引起大量出血多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生反常呼吸運動反常呼吸多根、多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運動，表現(xiàn)為：吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時外凸，此類胸廓稱為連枷胸。臨床表現(xiàn)癥狀局部疼痛，咯血。多根多處肋骨骨折者可有氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克等。體征局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下氣腫。氣胸、血胸。輔檢胸部X線檢查或CT可確診。并發(fā)癥治療（一）閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥。（二）閉合性多根多處肋骨骨折：

1、固定胸廓

2、止痛

3、處理合并癥反常呼吸牽引固定

4、建立人工氣道，維持呼吸功能：氣管插管或切開，呼吸機輔助呼吸

5、應用抗菌藥，預防感染（三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，包扎固定，合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應用抗生素，預防感染。氣胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸Text1張力性氣胸一、閉合性氣胸（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。（二）特點：不再繼續(xù)發(fā)展（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.小量氣胸：無明顯癥狀。

2.大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。

3.胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。（四）治療原則

1.小量氣胸：無需治療。

2.大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。胸腔閉式引流目的：①引流胸腔內(nèi)積氣積液②重建負壓維持縱隔的正常位置③促進肺膨脹位置：①積氣：多選擇鎖骨中線第2肋間置管引流；②積液：多選擇一般于腋中線和腋后線之間第6-8肋間置管引流③膿胸：常選擇膿液積聚的最低位置置管。胸腔閉式引流的護理保持管道的密閉嚴格無菌操作，防止逆行感染保持引流管通暢觀察和記錄拔管及拔管后的護理1、保持管道的密閉檢查整個引流裝置是否密閉長管沒入水中3—4cm并直立油紗布嚴密包蓋胸引流管周圍更換引流瓶或搬動病人、送檢時，需雙鉗夾閉引流管。妥善固定2、嚴格無菌操作，防止逆行感染保持引流裝置無菌保持胸壁引流口處敷料清潔干燥引流瓶低于胸壁引流口60-100cm按常規(guī)定時更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌原則3、保持引流通暢體位：半臥位和經(jīng)常改變體位定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓鼓勵病人咳嗽、深呼吸4、觀察和記錄注意觀察長管中的水柱波動。觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準確記錄。5、拔管及拔管后的護理引流48-72小時后,臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺，24h內(nèi)引流量<50ml,膿液<10ml,病人呼吸平穩(wěn)聽診兩肺呼吸音清晰,X線肺復張良好,即可拔管。拔管后注意有無呼吸困難，局部有無滲液、皮下氣腫。開放性氣胸（一）概念：胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴重障礙。（二）特點：繼續(xù)漏氣

若雙側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，患側(cè)壓力顯著高于健側(cè)可表現(xiàn)為縱隔撲動即吸氣時健側(cè)負壓增大，與患側(cè)的壓力差增加，縱隔進一步向健側(cè)移位；呼氣時兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力差減少，縱隔又移回患側(cè)，導致其位置隨呼吸而左右擺動。（三）病理生理開放性氣胸★123★★★★癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。體征：胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。輔檢：胸部X線檢查示，傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。（一）臨床表現(xiàn)及診斷（五）治療

1、急救處理：緊急封閉傷口抽氣減壓2、專科處理（1）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預防及處理并發(fā)癥：吸氧、輸血補液抗休克，應用抗生素。張力性氣胸（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。（二）病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。（三）病理生理：癥狀體征輔檢（四）臨床表現(xiàn)和診斷穿刺極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重。（五）治療

張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。1、緊急處理：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸腔，即能收到排氣減壓效果。2、正規(guī)處理：是在積氣最高部位放置胸腔引流管（通常是第2肋間鎖骨中線），連接水封瓶。有時尚需用負壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹。3、應用抗生素，預防感染。4、手術(shù)治療：長期漏氣者應進行剖胸修補術(shù)。三種氣胸比較三、血胸一、定義胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。二、臨床表現(xiàn)和診斷（一）小量血胸可無明顯癥狀，胸片顯示肋隔角變鈍。（二）中量和大量血胸休克癥狀，胸腔積液。（三）血胸并發(fā)感染感染癥狀。（四）胸部x線檢查胸腔積液、縱隔移位，合并氣胸顯示液平面（五）胸穿抽得血性液體可確診。

三、治療（一）非進行性血胸：小量自然吸收；積血多，胸穿，胸膜腔閉式引流。（二）進行性血胸：抗休克，同時手術(shù)探查。（三）凝固性血胸：出血停止后手術(shù)，對已感染者按膿胸處理。四、心臟損傷（一）、心臟挫傷

1、概念：是由于胸部受到撞擊、擠壓、沖擊等暴力后，所致的鈍性心臟損傷。多發(fā)生于右心室，因其緊貼胸骨。2、臨床表現(xiàn)（1）輕者癥狀不明顯，中重度挫傷可能出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴心悸、氣促、呼吸困難等。（2）體征：偶爾可聞及心包摩擦音，部分病人可有胸壁軟組織損傷和胸骨骨折。處理原則1、臥床休息4、吸氧，糾正低氧血癥5、鎮(zhèn)痛2、密切觀察病情，持續(xù)心電監(jiān)護3、補充血容量，注意滴速勿過快，以防心衰6、控制可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心衰。心臟損傷（二）、心臟破裂1、概念：是一種穿透性心臟損傷，大多數(shù)是由銳器傷及心臟所致，少數(shù)可由鈍性暴力導致。2、臨床表現(xiàn)和診斷（1）開放性心臟破裂：低血容量休克的表現(xiàn)。（2）閉合性心臟破裂：低血容量休克的表現(xiàn)；頸靜脈怒張；Beck三聯(lián)征（①頸靜脈壓增高>1.47Kpa(15cm水柱)②脈壓小，動脈壓降低；③心音遙遠，脈搏微弱。）心包穿刺抽得血液可確診。二維超聲心動圖檢查確定心包積血的診斷。處理原則立即手術(shù)搶救急性心臟壓塞：

1.心包穿刺減壓。

2.同時快速輸血補液，抗休克治療。

3.作好剖胸探查術(shù)前準備護理診斷

2013.5.16

18:305.16

18:30P3焦慮/恐懼與意外損傷的打擊及擔心預后有關(guān)5.16

18:30

P2疼痛與胸部組織損傷有關(guān)P4有引流低效的可能與引流管受壓折曲滑脫有關(guān)5.18

13:00P1氣體交換受損與肋骨骨折導致的疼痛及胸廓運動受限有關(guān)5.1813:00P5軀體移動障礙與手術(shù)創(chuàng)面大術(shù)后留置胸腔引流管及尿管有關(guān)5.1909:005.2213:00P9潛在并發(fā)癥肺不張、肺部或胸腔感染P8知識缺乏缺乏胸部損傷的相關(guān)知識5.1813:00P6排