第十二章 生命體征的評(píng)估及護(hù)理

第十一章生命體征的評(píng)估及護(hù)理講授人：劉利學(xué)習(xí)目標(biāo)1.具有較強(qiáng)的護(hù)患溝通能力和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作態(tài)度，在護(hù)理操作過(guò)程中關(guān)心、尊重病人。數(shù)值準(zhǔn)確。2.掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的評(píng)估及護(hù)理。3.熟悉體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值及生理性變化。4.了解體溫的形成與調(diào)節(jié)5.熟練掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量法。

工作情景與任務(wù)

早晨呼吸內(nèi)科來(lái)了一位男性病人小黃，20歲，昨晚被大雨淋濕了，早晨起床后感覺(jué)頭暈、惡心、渾身無(wú)力、咳嗽、流鼻涕、發(fā)熱，被家人送到醫(yī)院就診，以“急性肺炎”收住院。

工作任務(wù)：1.正確測(cè)量該病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.該病人體溫過(guò)高時(shí)，采取正確的護(hù)理措施。第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理

人體具有一定的溫度，這就是體溫。體溫可分為體核溫度和體表溫度體核溫度指人體內(nèi)部——胸腔、腹腔和腦的溫度，因受到神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的精細(xì)調(diào)節(jié)，通常比較穩(wěn)定。體表溫度指人身體表面——皮膚溫度，因受環(huán)境溫度等的影響，通常不太穩(wěn)定，會(huì)在一定范圍內(nèi)發(fā)生變化。相對(duì)恒定的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的重要條件，因此體溫被視為觀察生命活動(dòng)的重要體征之一。一、體溫的形成與調(diào)節(jié)（一）體溫的形成體溫是由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。

1、產(chǎn)熱過(guò)程人體通過(guò)化學(xué)方式產(chǎn)熱。機(jī)體產(chǎn)熱的過(guò)程是細(xì)胞新陳代謝的過(guò)程，主要產(chǎn)熱部位是肝臟和骨骼肌。

（二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱增加因素

進(jìn)食、骨骼肌運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多等；產(chǎn)熱減少因素禁食、肌肉運(yùn)動(dòng)減少等。2、散熱過(guò)程人體通過(guò)物理方式散熱。主要部位是皮膚，占散熱量70%，其余散熱途徑呼吸和排泄。人體散熱方式主要有輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)四種。（1）輻射：是指熱由一個(gè)物體表面通過(guò)電磁波的形式傳到另一個(gè)與之不接觸的物體表面的散熱方式。在安靜狀態(tài)下及低溫環(huán)境中，輻射是主要散熱方式。（2）對(duì)流：是指通過(guò)氣體或液體的流動(dòng)來(lái)交換熱量的一種散熱方式。（3）蒸發(fā)：是指由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時(shí)帶走大量熱量的一種散熱方式。在環(huán)境溫度等于或高于皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要散熱方式。如乙醇擦?。?）傳導(dǎo)：是指機(jī)體的熱量直接傳到另一個(gè)同它直接接觸且溫度較低的物體的一種散熱方式。如冰袋、冰帽降溫。（三）體溫的調(diào)節(jié)

正常人的體溫保持在相對(duì)恒定的狀態(tài)，通過(guò)大腦和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡二、正常體溫及生理變化（一）正常體溫

臨床上以直腸、口腔、腋下等溫度代表體溫。1、直腸最接近人體深部的溫度2、口腔3、腋下日常生活中采用腋下測(cè)量溫度更為方便安全正常范圍：36.5-37.7℃平均溫度：37.5℃正常范圍：36.3-37.2℃平均溫度：37.0℃正常范圍：36.0-37.0℃正常范圍值：36.5℃（二）、生理性變化1、晝夜：一般清晨2-6時(shí)體溫最低，下午2-8時(shí)體溫最高。2、年齡：兒童基礎(chǔ)代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于基礎(chǔ)代謝率低，體溫偏低。3、性別：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)。4、運(yùn)動(dòng):人體活動(dòng)時(shí)體溫升高。因此應(yīng)在病人安靜下測(cè)量體溫。5、藥物：麻醉藥可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，擴(kuò)張血管，導(dǎo)致散熱增加。孕激素可興奮體溫調(diào)節(jié)中樞，有升高體溫作用，因此女性在排卵后體溫可升高0.3-0.5℃三、異常體溫的評(píng)估和護(hù)理（一）體溫過(guò)高體溫過(guò)高又稱(chēng)發(fā)熱，當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值0.5℃或晝夜體溫波動(dòng)在1.0℃以上即為發(fā)熱。1、發(fā)熱程度口腔溫度低熱：37.3-38.0℃中度熱：38.1-39.0℃高熱：39.1-41.0℃超高熱：41.0℃以上腋下溫度低熱：37.6-38.3℃中度熱：38.4-39.3℃高熱：39.4-41.3℃超高熱：41.3℃以上2.發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)1）體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：病人胃寒、無(wú)汗、皮膚蒼白，時(shí)有寒戰(zhàn)。體溫上升期驟升：見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、瘧疾→一種蚊蟲(chóng)傳播的寄生蟲(chóng)疾病漸升：見(jiàn)于傷寒等。2)高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。臨床表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快、尿量減少、頭痛頭暈、全身不適、軟弱無(wú)力等。3)退熱期：散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常。臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低。

退熱期驟退：大量出汗，體液?jiǎn)适?，年老體弱及患心血管病得病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢濕冷等。應(yīng)密切觀察。漸退畏寒、寒戰(zhàn)（全身發(fā)抖、增加蓋被）—全身發(fā)燙、皮膚潮紅—出一身虛汗，體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期4.常見(jiàn)熱型（1）稽留熱：體溫持續(xù)升高達(dá)39.0-40.0℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃。常見(jiàn)傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱(chēng)為熱型。不同發(fā)熱性疾病可表現(xiàn)出不同的熱型，加強(qiáng)觀察有助于疾病診斷。常見(jiàn)熱性如下：（2）弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過(guò)正常水平。常見(jiàn)于敗血癥等。

弛張熱（3）間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的間歇后，又再次發(fā)作。常見(jiàn)瘧疾等（4）不規(guī)則熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤等。5.護(hù)理措施（1）降低體溫：根據(jù)病情采用物理降溫或藥物降溫方法。體溫超過(guò)39℃可用冰袋冷敷頭部；體溫超過(guò)39.5℃可用溫水（乙醇）試浴，達(dá)到降溫目的。采取降溫措施30分鐘后測(cè)量體溫，并記錄和交班，出現(xiàn)寒戰(zhàn)注意保暖。（2）病情觀察：①定時(shí)測(cè)量體溫，每日測(cè)量4次，高熱病人每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常3天后改為每日2次。②觀察呼吸、脈搏、血壓、發(fā)熱類(lèi)型、發(fā)熱程度、出汗情況及病人面色、精神狀態(tài)等，有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。③是否淋巴結(jié)腫大、出血、結(jié)膜充血、關(guān)節(jié)腫大等伴隨癥狀。（3）補(bǔ)充水分：高熱病人因呼吸加快，皮膚蒸發(fā)水分及出汗，體液大量喪失。鼓勵(lì)病人對(duì)飲水，每日攝水量不低于2500-3000ML，必要時(shí)按醫(yī)囑靜脈輸液補(bǔ)充水分。（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。（5）保證休息：高熱者應(yīng)臥床休息，以減少能量的消耗。（6）預(yù)防并發(fā)癥：①口腔護(hù)理：護(hù)士協(xié)助病人在晨起、餐后及睡前漱口，保持口腔清潔。②皮膚護(hù)理：出汗較多的高熱病人及時(shí)擦干汗液，更換衣服及床單，保持皮膚清潔、干燥、防止著涼。（7）心理護(hù)理（二）體溫過(guò)低

體溫低于正常范圍稱(chēng)為體溫過(guò)低。若體溫低于35℃以下為體溫不升。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。原因（1）散熱過(guò)多：機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中。（寒冷中大量飲酒）（2）產(chǎn)熱減少：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，使機(jī)體不能產(chǎn)生足夠的熱量。（甲狀腺功能減退等)（3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損：腦出血、顱腦外傷以及某些藥物中毒。（使用麻醉劑、鎮(zhèn)定劑過(guò)量）2.程度劃分3.臨床表現(xiàn)低溫過(guò)低:輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：小于30℃，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失致死溫度：23-25℃

體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、嗜睡甚至昏迷。4.護(hù)理措施（1）保暖措施：提高室溫24-26℃，新生兒置于溫箱中；（2）觀察病情：密切觀察生命體征，至少每小時(shí)測(cè)量體溫一次，直到恢復(fù)正常，同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓變化。（3）病因治療（4）做好搶救準(zhǔn)備四、體溫測(cè)量1.水銀體溫計(jì)（玻璃體溫計(jì)）（一）體溫計(jì)種類(lèi)及構(gòu)造2.電子體溫計(jì)3、可棄式體溫計(jì)（二）體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)1.水銀體溫計(jì)的清潔、消毒（1）消毒液：常用70%乙醇、1%過(guò)氧乙酸、1%消毒靈等。（2）方法①水銀體溫計(jì)使用后，全部侵泡于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，用冷水沖洗后，將體溫計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器內(nèi)侵泡，30min后取出，用冷水沖洗，擦干后存放于清潔的容器內(nèi)備用。②口表、腋表、肛表應(yīng)分別消毒、清洗與存放。③消毒液和冷開(kāi)水須每日更換，盛放的容器及離心機(jī)應(yīng)每周消毒一次2.水銀體溫計(jì)的檢查方法，將所有體溫計(jì)的水銀甩至35℃以下，于同一時(shí)間放入已經(jīng)測(cè)試過(guò)得40℃以下的溫水中，3分鐘后取出檢視。若讀書(shū)相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動(dòng)下降，不再使用。（三）體溫測(cè)量方法【目的】1.判斷體溫有無(wú)異常2.檢測(cè)體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)?！静僮鞣绞健?.評(píng)估（1）病人年齡、病情、意識(shí)、治療等情況，判斷采用何種測(cè)體溫方式。（2）病人在30分鐘內(nèi)有無(wú)影響測(cè)體溫準(zhǔn)確性因素存在。（3）病人的心理狀態(tài)、合作程度2.計(jì)劃（1）護(hù)士準(zhǔn)備（2）病人準(zhǔn)備測(cè)量前30分鐘無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響提問(wèn)的因素。（3）用物準(zhǔn)備體溫計(jì)、消毒液紗布、記錄卡、筆和表等（4）環(huán)境準(zhǔn)備3.實(shí)施口腔測(cè)量法①將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側(cè)。②囑咐病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，無(wú)用牙咬，不要說(shuō)話。③三分鐘后取出

口腔測(cè)量腋下測(cè)量法①②③協(xié)助病人解開(kāi)衣扣，擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，使之緊貼皮膚。囑病人屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，不能合作的病人應(yīng)協(xié)助夾緊手臂；10分鐘后取出腋下測(cè)量法直腸測(cè)量法①協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位，露出臀部；②潤(rùn)滑肛表水銀端，將其輕輕插入肛門(mén)3-4cm；③3分鐘后取出④用衛(wèi)生紙擦凈肛門(mén)處。直腸測(cè)量法【注意事項(xiàng)】1.根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難的病人，不宜測(cè)口腔溫度；②凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥，創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測(cè)溫；③凡直腸或肛門(mén)手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死病人不宜使用直腸的法。2.病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測(cè)口腔溫度。3.測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管及胃腸道黏膜；口服牛奶或蛋清延緩汞的吸收。4.凡給嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測(cè)體溫時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人看護(hù)，以免發(fā)生意外。5.如發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符，應(yīng)守在病人身旁重新測(cè)量。習(xí)題1.適宜采用口腔測(cè)量體溫的是：()A昏迷者B患兒C口鼻手術(shù)者D呼吸困難者E肛門(mén)手術(shù)者2.患者吳某，女，27歲。肺炎球菌肺炎持續(xù)高熱數(shù)天，給予冰袋降溫，其原理是：()A傳導(dǎo)B輻射C對(duì)流D抑制下丘腦E蒸發(fā)3.患者姚某，男，28歲，持續(xù)高熱數(shù)天，每天體溫最高40.3℃，最低39℃，此熱型符合()A稽留熱B弛張熱C間歇熱D不規(guī)則熱E異常熱EAB4.患者王某，男，34歲，8點(diǎn)體溫驟升39.2℃，持續(xù)6小時(shí)后降至36.9℃，2天后體溫有升至39℃，此熱型可能為()A稽留熱B弛張熱C間歇熱D不規(guī)則熱E回歸熱5.患兒冰冰，需測(cè)量直腸溫度時(shí)，護(hù)士應(yīng)將肛表插入肛門(mén)()A1-2B2-3C3-4D4-5E5-6CC第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理

在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱(chēng)為動(dòng)脈脈搏，臨床簡(jiǎn)稱(chēng)脈搏。一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏1、脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。在安靜狀態(tài)下，正常成人的脈率為60-100次╱分。2、脈律：指脈搏的節(jié)律性。3、脈搏強(qiáng)弱：指血流沖擊血管壁的力量強(qiáng)度大小。脈搏的強(qiáng)弱取決于心排出量、動(dòng)脈的充盈程度、動(dòng)脈管壁的彈性和脈壓大小。4、動(dòng)脈壁的情況：管壁光滑、柔軟、有一定的彈性。（二）生理性變化1.年齡：脈律隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加。一般新生兒、幼兒的脈律較快，成人逐漸減慢，老年人稍增快。年齡平均脈率年齡平均脈率出生-1個(gè)月120

男女1-12個(gè)月12012-14歲85901-3歲10014-16歲80853-6歲10016-18歲75806-129018-65歲7265歲以上752.性別：女性的脈搏比男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。3.活動(dòng)、情緒：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)可使脈率增快；休息、睡眠減慢。4.飲食、藥物：進(jìn)食、飲濃茶或咖啡及使用興奮劑可使脈率加快，進(jìn)食或使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類(lèi)藥物可使脈率減慢。二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理（一）異常脈搏1.脈率異常1）速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過(guò)100次\分，稱(chēng)為速脈.常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。2）緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次\分，稱(chēng)為緩脈。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退、房室傳導(dǎo)阻滯或服用藥物（地高辛）↓生命體征特點(diǎn)：”兩慢一高“，心率慢、呼吸慢、血壓高。2.節(jié)律異常1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（即代償性間歇）。多見(jiàn)于洋地黃中毒的病人。2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)出現(xiàn)一次期前收縮，稱(chēng)二聯(lián)律。每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)出現(xiàn)一次期前收縮，稱(chēng)三聯(lián)律。3）脈搏短絀（絀脈）：指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈搏少于心率。常見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的病人。3.脈搏強(qiáng)弱異常1）洪脈：當(dāng)心排出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱(chēng)洪脈。常見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2）絲脈：又稱(chēng)細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱(chēng)絲脈。常見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克等病人。3）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱(chēng)水沖脈4）奇脈：當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱(chēng)為奇脈常見(jiàn)于心包積液

5)交替脈：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。

(二)護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)：根據(jù)病情指導(dǎo)病人適當(dāng)活動(dòng)，必要時(shí)增加臥床時(shí)間，以減少心肌耗氧量，必要時(shí)給予氧療。2.加強(qiáng)觀察：觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈管壁的彈性。3.急救準(zhǔn)備：各種急救物品齊全，搶救儀器處于良好備用狀態(tài)4.心理護(hù)理：進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理，消除顧慮。5.健康教育：合理飲食，勿用力排便，戒煙限酒。三、脈搏測(cè)量法【目的】1.判斷脈搏有無(wú)異常。2.監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。3.為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)?！静僮鞒绦颉?.評(píng)估2.計(jì)劃1.測(cè)量部位:凡可用身體淺表靠近骨骼的動(dòng)脈，均可用以診脈。常用的時(shí)橈動(dòng)脈。2.測(cè)量脈搏的方法(觸，橈動(dòng)脈為例）（1）診脈前，病人應(yīng)情緒穩(wěn)定，測(cè)量前30分鐘無(wú)過(guò)度活動(dòng)，無(wú)緊張?？謶值?。（2）病人取坐位或臥位，手臂舒適，手腕伸展。（3）護(hù)士將示指、中指并攏，指端輕按于橈動(dòng)脈處，按壓的力量大小以能清除觸到搏動(dòng)為宜。（4）正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘，并將所測(cè)數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異常或危重病人等應(yīng)測(cè)1分鐘。若脈搏細(xì)弱觸不清，應(yīng)用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1分鐘代替觸診。（5）脈搏短絀的測(cè)量：由兩位護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”“?！笨诹?，兩人同時(shí)開(kāi)始，測(cè)1分鐘。記錄方法：心率╱脈率?！咀⒁馐马?xiàng)】1.診脈前，病人有劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息20-30分鐘后再測(cè)。2.不可用拇指診脈，以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏混淆。3.為偏癱患者側(cè)脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。全身主要?jiǎng)用}分布部位頸動(dòng)脈——

供應(yīng)腦的動(dòng)脈肱動(dòng)脈——

上肢的主干動(dòng)脈股動(dòng)脈——

下肢的主干動(dòng)脈全身動(dòng)脈分布圖習(xí)題1.可導(dǎo)致脈率減慢的是（）A顱內(nèi)壓增高B貧血C冠心病心絞痛D急性左心衰E心源性休克2.脈搏短絀常見(jiàn)于（）A發(fā)熱者B房室傳導(dǎo)阻滯者C洋地黃中毒D心房纖顫E甲狀腺功能亢進(jìn)3.患者鄭某，男45歲，失血性休克，患者的脈搏特征（）A強(qiáng)大有力B細(xì)弱無(wú)力C動(dòng)脈壁變硬，失去彈性D單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率E每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮ADD4.患者包某，男，24歲。因“風(fēng)心病、房顫”住院，主訴心悸、頭暈、胸悶、四肢乏力、護(hù)士為其切脈時(shí)發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)速、不規(guī)則，同一單位時(shí)間內(nèi)心率大于脈率，聽(tīng)診心率快慢不一，心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等.（1）此脈搏稱(chēng)為（）A緩脈B間歇脈C絀脈D洪脈E絲脈（2）此脈屬于（）A頻率異常B次數(shù)異常C節(jié)律異常D強(qiáng)弱異常E動(dòng)脈壁異常（3）正確測(cè)量脈搏的方法是（）

A先測(cè)脈率，再測(cè)心律B護(hù)士測(cè)脈率，醫(yī)生測(cè)心律C一人同時(shí)測(cè)脈率和心率D一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率，同時(shí)側(cè)1分鐘E一人測(cè)脈率，一人計(jì)時(shí)CCD第三節(jié)呼吸的評(píng)估及護(hù)理

機(jī)體在新陳代謝的過(guò)程中需要不斷地從外界攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱(chēng)為呼吸。一.正常呼吸及生理變化（一）正常呼吸

正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率16-20次╱分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平衡，無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏比例1:4-1：5。男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。（二）生理性變化1.年齡：年齡越小，呼吸頻率越快，新生兒呼吸約44次╱分。2.性別：同年齡女性呼吸比男性稍快。3.活動(dòng)與情緒：勞動(dòng)與情緒激動(dòng)時(shí)呼吸增快。休息和睡眠時(shí)呼吸減慢4.氣壓：在高空低氧環(huán)境下，呼吸加深加快。5.其他：溫度升高，呼吸加深加快二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理（一）異常呼吸1.頻率異常1）呼吸增快：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率超過(guò)24次╱分，稱(chēng)呼吸增快。常見(jiàn)于高熱、缺氧等病人。發(fā)熱時(shí)體溫每升高1℃，呼吸每分鐘增加約4次。2）呼吸緩慢：在安靜狀態(tài)下，成人呼吸頻率少于12次╱分，稱(chēng)呼吸過(guò)緩。常見(jiàn)于呼吸中樞受抑制的疾病，如顱內(nèi)壓增高、巴比妥類(lèi)藥物中毒等病人。2.深淺度異常1）深度呼吸：又稱(chēng)庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人。2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見(jiàn)于瀕死病人。3.節(jié)律異常1）潮式呼吸：又稱(chēng)陳-施呼吸。特點(diǎn)表現(xiàn)為開(kāi)始呼吸慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后，由逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5-30秒后，再重復(fù)出現(xiàn)以上呼吸。如此周而復(fù)始；其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱(chēng)潮式呼吸。常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒等2.間斷呼吸：又稱(chēng)畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點(diǎn)為規(guī)律地呼吸幾次后，突然暫停呼吸，間隔時(shí)間長(zhǎng)短不同，隨后又開(kāi)始呼吸；如此反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人，常在呼吸完全停止前發(fā)生。4.聲音異常1）蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，聲音似蟬鳴，稱(chēng)為蟬鳴樣呼吸。發(fā)生機(jī)制：多由于帶附近阻塞，時(shí)空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致。常見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物等病人。2）鼾聲呼吸:是指呼氣時(shí)發(fā)生粗糙鼾聲的呼吸。發(fā)生機(jī)制：由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積。多見(jiàn)于深昏迷病人。5.呼吸困難1）吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷。原因：由于上呼吸道部分梗阻，氣流進(jìn)入肺部不暢，呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭有異常的病人。2）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。原因：由于下呼吸道部分梗阻，氣體呼出肺部不暢所致。多見(jiàn)于支氣管哮喘、肺氣腫等病人。3）混合性呼吸困難：病人吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸的頻率加快而表淺。常見(jiàn)于重癥肺炎、大量胸腔積液、大面積肺不張。正常呼吸與異常呼吸類(lèi)型的特點(diǎn)比較（二）護(hù)理措施1.保持