重?；颊叩牟∏橛^察及護(hù)理

重?；颊叩脑u(píng)估與護(hù)理西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉病情觀察的方法2、掌握病情觀察的內(nèi)容3、能綜合應(yīng)用各種方法對(duì)病人進(jìn)行病情觀察4、危重癥患者的臨床護(hù)理概述加護(hù)病房護(hù)理（ICU）是英文IntensiveCareUnit的縮寫，全稱叫重癥加強(qiáng)治療病房。它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。概述ICU的特點(diǎn)：三個(gè)集中1：集中了來自醫(yī)院各科室的急、危、重患者；2：集中了先進(jìn)的、高科技的醫(yī)療儀器及設(shè)備進(jìn)行生命支持；3：集中了先進(jìn)的診療、護(hù)理技術(shù)。

ICU收治病人的范疇：

1.各種原因?qū)е碌暮粑δ懿蝗?/p>

2.單個(gè)/多個(gè)器官功能不全。

a)急性呼吸功能不全：任何原因?qū)е碌募毙院粑δ懿蝗栊泻粑鼨C(jī)輔助治療；

b)急性心功能障礙：出現(xiàn)急性左心衰伴有肺水腫、嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)常規(guī)吸氧不能改善缺氧癥狀，需行呼吸機(jī)機(jī)械通氣者；

c)腎功能不全者：各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全；

ICU收治病人的范疇：

d)急性肝功能障礙：各種原因?qū)е碌母喂δ墚惓?，出現(xiàn)以下表現(xiàn)：

（1）轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素急劇升高或出現(xiàn)酶、膽分離；

（2）伴有明顯凝血因子減少，有明顯出血傾向；

（3）出現(xiàn)肝性腦病癥狀；

e)凝血功能障礙：各種原因?qū)е碌募毙訢IC，有明顯出血傾向，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)DIC全套。

ICU收治病人的范疇：

3.各種重癥感染。

a)嚴(yán)重呼吸道及肺部感染有明顯呼吸功能不全，需加強(qiáng)呼吸道管理及呼吸機(jī)輔助呼吸者；

b)嚴(yán)重腹腔及腸道感染；

c)嚴(yán)重顱內(nèi)感染；

d)嚴(yán)重血液系統(tǒng)感染。

ICU收治病人的范疇：

4.初期心肺復(fù)蘇術(shù)后。

在各種呼吸、心跳驟停經(jīng)初期心肺復(fù)蘇成功后，均應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)進(jìn)行后期心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇及臟器支持治療（但不包括病理晚期的心臟停搏及呼吸停止）。

5.休克。包括低血容量休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克等。

6.術(shù)后麻醉未醒及各種麻醉手術(shù)意外。

包括麻醉后呼吸功能不全，拔管困難、術(shù)中大出血、術(shù)中發(fā)生心力衰竭等。

ICU收治病人的范疇：

7.嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)合傷，出現(xiàn)下列情況。

a)危重創(chuàng)傷、合并創(chuàng)傷性休克；

b)有窒息史，呼吸異常，需開放氣道或呼吸機(jī)輔助呼吸者；

c)有呼吸、心跳驟停者；

d)創(chuàng)傷出現(xiàn)多器官功能障礙。

ICU收治病人的范疇：

8.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

9.各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重病人。

10.圍手術(shù)期心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂，急性肺功能不全，難以糾正的電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者。

11.各種器官移植術(shù)后。

12.非傳染性敗血癥。

ICU收治患者的特點(diǎn)：

急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。

ICU收治患者的特點(diǎn)：

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)：

急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。ICU的工作目標(biāo)讓他（她）活著護(hù)理人員應(yīng)具備的條件高度的責(zé)任心嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)廣博的知識(shí)訓(xùn)練有素的觀察力精湛的醫(yī)療技術(shù)

勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤病情觀察目的

為疾病的診斷和治療提供依據(jù)：

病情觀察是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志,細(xì)致的觀察可以及時(shí),系統(tǒng),全面地發(fā)現(xiàn)病情變化,掌握第一手資料,立即報(bào)告醫(yī)生,得到及時(shí)的處理,所以病情觀察對(duì)于正確的診斷與治療,控制感染,防止病情惡化,及時(shí)搶救等方面,都具有十分重要的意義。病情觀察目的判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸了解治療效果和用藥反應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化病情觀察護(hù)理要求

1、既有重點(diǎn)，又要全面2、細(xì)致而準(zhǔn)確對(duì)觀察項(xiàng)目要細(xì)致準(zhǔn)確，能用計(jì)量表示的一定要啟示具體數(shù)量，如體溫、尿量等。對(duì)不能量化的，要表達(dá)準(zhǔn)確。病情觀察護(hù)理要求3、排除干擾，獲取正確結(jié)果，病情觀察常可受多種因素干擾影響。

4、認(rèn)真記錄觀察重點(diǎn)扼要病情觀察的方法方法直接觀察法間接觀察法

視診聽診觸診叩診嗅診問診交流閱讀

儀器

病情觀察的內(nèi)容（一）一般情況（二）神經(jīng)系統(tǒng)（三）循環(huán)系統(tǒng)（四）呼吸系統(tǒng)（五）消化系統(tǒng)（六）泌尿系統(tǒng)（七）運(yùn)動(dòng)（八）皮膚（九）內(nèi)分泌(十）心理狀態(tài)（一）一般情況生命體征：TPRBPSPO2發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)發(fā)育以年齡、身高、智力、體重及第二性征之間的關(guān)系來比較是否正常。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷表情與面容疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化，某些疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。姿勢(shì)與體位

（二）神經(jīng)系統(tǒng)

瞳孔意識(shí)清醒程度瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。瞳孔的大小、形狀、對(duì)稱性：圓形、兩側(cè)等大等圓、直徑2-5cm<2mm，瞳孔縮小；<1mm，針尖樣瞳孔>5mm，瞳孔散大對(duì)光反應(yīng)：正常對(duì)光反應(yīng)靈敏。對(duì)光反應(yīng)消失，危重或深昏迷病人瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。

意識(shí)狀態(tài)的觀察嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)嗜睡－最輕度的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊－程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂?；杷∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡?；杳裕鹤顕?yán)重的意識(shí)障礙，按其程度可分為：淺昏迷－意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。深昏迷－意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈現(xiàn)弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動(dòng)1GCS包括睜眼運(yùn)動(dòng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目的

解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)靜分級(jí)評(píng)分Ramsay評(píng)分、OAA/S評(píng)分、VAS評(píng)分充分鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分3、4級(jí)診斷和治療性操作Ramsay評(píng)分5、6級(jí)陳宇恒，男，17歲，陜西戶縣人，因腦外傷1天急診入院。

查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。請(qǐng)判斷病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？

次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？如何護(hù)理該病人？

案例分析處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測(cè)量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。

3.意識(shí)狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的動(dòng)態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。（三）循環(huán)系統(tǒng)血壓心率、心律毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢顏色快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈

SBP>80mmHg股動(dòng)脈

SBP>70mmHg頸總動(dòng)脈 SBP>60mmHg失血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折（每根）150

ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000

ml脛骨閉合性骨折500

ml手掌大小傷口500

ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml（四）呼吸系統(tǒng)

呼吸頻率、節(jié)律肺部聽診：呼吸音、痰液的顏色、量、性狀呼吸機(jī)的觀察：氣道濕化、壓力報(bào)警、模式、潮氣量、吸入氧濃度氣道通暢：人工氣道的方式，型號(hào)、深度、固定氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺（五）消化系統(tǒng)胃腸道是否啟用：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式腹部的觀察鼻飼管的留置時(shí)間、深度、胃潴留嘔吐物和排泄物嘔吐物與排泄物

應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無便秘、大便失禁等。（六）泌尿系統(tǒng)

排尿方式尿的顏色、性狀、量會(huì)陰部分泌物的顏色、性狀、量（七）運(yùn)動(dòng)肌張力肌力感覺：（八）皮膚皮膚：顏色，溫度，濕度，彈性等

防止低體溫

低溫性損傷創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒凝血障礙目前臨床主要存在下列問題：①對(duì)評(píng)估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。（九）?nèi)分泌血糖監(jiān)測(cè)嚴(yán)防低血糖發(fā)生血糖寧高勿低原則血糖監(jiān)測(cè)頻率

血糖≥8.3mmol/L(150mg/dl）或<3.9mmol/L（70mg/dl）：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖滴注血管收縮藥物時(shí)：每30分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖血糖在3.9-8.3mmol/L（70-150mg/dl）：每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖血糖保持在3.9~6.1mmol/L（70-110mg/dl）之間，并且胰島素輸注速度已4小時(shí)無需改變：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖營(yíng)養(yǎng)支持患者血糖監(jiān)測(cè)

對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次；對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。

低血糖血糖＜3.3mmol/L（60mg/dl）輕度：有植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括寒戰(zhàn)（震顫）、出汗、心悸、饑餓感、頭痛、易怒、神經(jīng)質(zhì)、心動(dòng)過速、面色蒼白等嚴(yán)重：主要表現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、視力模糊、體溫驟降、行為改變、譫妄、休克(十）心理狀態(tài)否定、逃避情緒緊張、恐懼心理焦慮孤獨(dú)、抑郁心理睡眠型態(tài)紊亂

(十）心理狀態(tài)憤怒與敵意期待與依賴ICU綜合征

否定、逃避情緒

對(duì)于健康狀態(tài)的突然改變，患者的心理防御反應(yīng)往往首先是有意或無意地采取一些否認(rèn)行為，這種否認(rèn)是患者對(duì)疾病的本能心理防御反應(yīng)，而逃避是患者直接的行為反應(yīng)。緊張、恐懼心理對(duì)發(fā)病無心理準(zhǔn)備，明確自己的病情狀態(tài)，身體疼痛加劇，治療環(huán)境的影響等都容易引起患者精神緊張，進(jìn)而產(chǎn)生恐懼心理。例如：意外事故致傷者處于超強(qiáng)度的應(yīng)激源作用下，其心理防御機(jī)制瀕臨崩潰，部分患者甚至可能持續(xù)數(shù)日處于急性心理創(chuàng)傷后的情緒休克狀態(tài)，表現(xiàn)為表情淡漠、木僵、緘默不語、無呻吟等癥狀，有的可能因?yàn)榫o張恐懼拒絕救治。急性心衰、急性心梗的患者，發(fā)病時(shí)由于心前區(qū)、胸前區(qū)劇烈疼痛，患者往往面色蒼白、出冷汗、不敢做任何的活動(dòng)，這種疼痛的體驗(yàn)使患者陷入極度的恐懼而難以自拔。

焦慮焦慮是患者個(gè)人的一種模糊不適感，感到內(nèi)心有一種莫名的緊張與恐懼或難以忍受的不適感，表現(xiàn)為病人總是憂心忡忡或認(rèn)為病情嚴(yán)重難以治愈。神志清楚的患者均有不同程度的焦慮情緒，常表現(xiàn)為易激惹、煩躁不安、敏感多疑。有時(shí)伴有頭痛．言語的改變，有些病人語速加快，不間斷，有的病人音量提高，也有些病人講話猶豫，語言表達(dá)能力下降，口吃。

孤獨(dú)、抑郁心理危重病患者產(chǎn)生焦慮的同時(shí)易伴有孤獨(dú)感。孤獨(dú)是患者受到隔離或分離后感到失去有意義聯(lián)系的一種內(nèi)在主觀的心理體驗(yàn)?；颊吆ε鹿陋?dú)，患病后尤其思念親人，希望有人一直陪伴，不愿一人獨(dú)處。ICU患者因交流減少及對(duì)陌生環(huán)境的不適應(yīng)，病情稍有好轉(zhuǎn)就會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)感。抑郁癥狀一般在住院治療的中期出現(xiàn)，可見于不低于30％的患者。ICU環(huán)境容易使患者感到自己病情嚴(yán)重，進(jìn)而對(duì)治療失去信心，產(chǎn)生抑郁心理。對(duì)探視、治療和護(hù)理多采取回避態(tài)度。

睡眠型態(tài)紊亂

ICU內(nèi)緊張的工作環(huán)境，休息場(chǎng)所的改變，使患者的休息規(guī)律打亂，易引起睡眠型態(tài)的改變。同時(shí)藥物的應(yīng)用加上頻繁的護(hù)理治療干預(yù)、持續(xù)的光線照射，患者漸漸喪失晝夜的概念，導(dǎo)致入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)甚至口服鎮(zhèn)靜安眠藥無明顯效果。憤怒與敵意憤怒和敵意是個(gè)體安全受到威脅時(shí)的一種本能心理防御機(jī)制。這兩種情緒可發(fā)生于患者對(duì)自己疾病詳情的了解時(shí)，也可發(fā)生在患者適應(yīng)疾病的過程中。在這個(gè)階段，患者努力逃避或否認(rèn)自己的患者角色，并逐漸認(rèn)識(shí)到自己的依賴角色。但依賴角色使患者感到無力或失落，同時(shí)可能無意識(shí)地產(chǎn)生憤怒和敵意。憤怒或敵意的產(chǎn)生程度取決于失落的程度。

期待與依賴

危重患者身體虛弱，由于病情限制，生活自理能力差，但出于對(duì)生存的渴望，期望能夠迅速康復(fù)，故往往強(qiáng)化自己的患者角色，依賴性增強(qiáng)。經(jīng)過在ICU的一段治療之后有些患者適應(yīng)了ICU，但同時(shí)對(duì)ICU產(chǎn)生依賴，而對(duì)離開ICU缺乏充分的準(zhǔn)備，故離開ICU時(shí)產(chǎn)生焦慮反應(yīng)，表現(xiàn)出行為幼稚、退化，希望得到全面照顧的情緒。

ICU綜合征ICU綜合征是指患者在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征，也稱之為ICU精神障礙、ICU譫妄等。這些癥狀發(fā)生在ICU內(nèi)的患者意識(shí)清醒的2～3天后，這種狀態(tài)和其他病征在患者轉(zhuǎn)出ICU后3～4天可能依然存在。病情的主要表現(xiàn)多種多樣，有譫妄、思維紊亂、情感障礙、行為動(dòng)作異常、智能障礙、記憶困難等。本征的病因及機(jī)制迄今未能完全闡明。重危患者的護(hù)理

（一）軀體護(hù)理

密切觀察生命體征保持呼吸道通暢確?；颊甙踩訌?qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分排便排尿的護(hù)理保持各種管道通暢目標(biāo)血糖控制密切觀察生命體征

根據(jù)病情的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)測(cè)量與記錄。如出現(xiàn)呼吸與心跳驟停，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。保持呼吸道通暢

患者應(yīng)床頭抬高30度臥位，頭側(cè)向一邊及時(shí)吸出呼吸道分泌物與清理嘔吐物，防止窒息。保持呼吸道通暢清理呼吸道分泌物的方法：稀釋痰液：霧化翻身拍背或振動(dòng)排痰儀吸痰確?；颊甙踩?/p>

防止墜床防止咬傷舌防止意外拔管防止刺激

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理眼睛護(hù)理眼瞼不能自行閉合的患者可涂眼藥膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引發(fā)潰瘍、結(jié)膜炎

口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理肢體護(hù)理病情許可時(shí)，可每日2~3次為患者作肢體的伸屈、內(nèi)旋、外展等被動(dòng)活動(dòng)，并作按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，恢復(fù)功能，預(yù)防靜脈血栓的形成。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理：

病情允許時(shí)定期為患者行床上擦浴，預(yù)防皮膚感染按時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡

補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分

鼓勵(lì)患者進(jìn)食，盡可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；幫助自理缺陷的患者進(jìn)食對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食者，可給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)體液不足的患者（如大量引流液或額外體液?jiǎn)适В?，?yīng)補(bǔ)充足夠的水分，以維持體液平衡排便、排尿的護(hù)理

協(xié)助患者大小便；如發(fā)生尿潴留，可采取誘導(dǎo)排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時(shí)導(dǎo)尿；如留置導(dǎo)尿者，要保持引流通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸；大小便失禁者，做好皮膚護(hù)理，防止局部并發(fā)癥發(fā)生。保持各種管道通暢危重患者身上常置有多種引流管，如導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、傷口引流管等，確保引流通暢。

保持各種管道通暢各種管道的護(hù)理原則：一、保持正常的位置

二、固定牢固三、保持通暢四、嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防院內(nèi)感染。五、觀察引流液或分泌物的顏色、性狀、量并及時(shí)記錄六、準(zhǔn)確記錄置管的部位、時(shí)間、深度、導(dǎo)管的型號(hào)等目標(biāo)血糖控制推薦目標(biāo)血糖范圍：

6.1~8.3mmol/L

(110~150mg/dl)目標(biāo)血糖控制監(jiān)測(cè)病人血糖水平以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素嚴(yán)格控制病人的血糖值在一定范圍內(nèi)危重癥患者的心理干預(yù)主要包括

穩(wěn)定患者的情緒創(chuàng)造良好的環(huán)境提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力加強(qiáng)溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng)給予理解與支持采用舒適護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系針對(duì)患者家屬的干預(yù)穩(wěn)定患者的情緒嫻熟的技術(shù)，沉著、穩(wěn)定的舉止，可消除患者心理疑慮，給患者以安全信任感。對(duì)患者要注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，不能用語言或非語言形式對(duì)患者流露出病情危重甚至無法搶救的信息。對(duì)于新入住監(jiān)護(hù)室的清醒患者，護(hù)士要尊重患者，態(tài)度和藹，熱情周到。向病人介紹ICU的環(huán)境及特點(diǎn)，用通俗易懂的語言介紹監(jiān)護(hù)儀器的使用目的，向病人提供有關(guān)疾病的知識(shí)，消除對(duì)環(huán)境的陌生感，對(duì)監(jiān)護(hù)儀器的恐懼感，樹立治療疾病的信心。創(chuàng)造良好的環(huán)境給病人營(yíng)造一種清潔整齊舒適安全的環(huán)境。使病室溫度保持在18-22度，濕度在50%-60%。室內(nèi)色調(diào)及光線要柔和，夜間睡眠時(shí)宜采用地?zé)?。房間窗戶應(yīng)置于患者視野范圍內(nèi)，室內(nèi)注意通風(fēng)換氣。禁止在病區(qū)吸煙，保持室內(nèi)空氣的清新。減少噪音。創(chuàng)造積極的語言及操作環(huán)境將相同語系或相同國(guó)籍的病人安排在一起，