《診斷學》-基本檢查法、一般檢查(b)

體格檢查

physicalexamination

診斷學教學要求1、掌握視診、觸診、叩診、聽診、嗅診的基本方法。2、理解性別、年齡與疾病的關系；3、掌握體溫、呼吸、脈搏、血壓的檢查方法及常見異常的臨床意義；4、理解發(fā)育、營養(yǎng)狀況和常見意識障礙的判斷，掌握面容及表情、姿勢、體位（自動體位、被動體位、強迫體位）與疾病的關系；5、掌握對皮膚的彈性、顏色、皮疹、出血點、瘀瘢、蜘蛛痣與肝掌、水腫等的辨認以及臨床意義；6、掌握淋巴結(jié)的檢查方法、分布及臨床意義。概述體格檢查是醫(yī)生運用眼、手、耳、鼻等感官和借助于簡便器械（體溫表、血壓計及聽診器等）客觀地了解和評估患者身體狀況的一系列最基本的檢查方法。體格檢查方法包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。體格檢查的注意事項⒈以病人為中心、良好的醫(yī)德修養(yǎng)

⒉儀表端莊、舉止大方、態(tài)度和藹

⒊自我介紹，通常站病人右側(cè)

⒋環(huán)境安靜、光線適宜，手法規(guī)范、輕柔

⒌全身檢查要全面、系統(tǒng)、重點、規(guī)范和正確

⒍查體按一定順序、重癥病人查體注意重點

⒎左右對比

⒏感謝病人配合

⒐復查

10、避免交叉感染第一章基本方法體格檢查視診inspection概念：醫(yī)生用眼睛觀察患者全身或局部情況的檢查方法。檢查內(nèi)容：1、全面視診：性別年齡營養(yǎng)發(fā)育體型面容表情神志體位步態(tài)姿勢2、局部視診：皮膚粘膜軀干四肢等局部改變3、特殊部位借助儀器：耳鏡眼底鏡內(nèi)窺鏡注意事項：光線適當，局部與整體結(jié)合。觸診palpation概念：醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行檢查的方法。通過觸、摸、按、壓被檢查局部、以了解體表（皮膚及皮下組織等）及臟器（心、肺、肝、脾、腎、子宮等）的物理特征。手指指腹對觸覺較為敏感，掌指關節(jié)部掌面皮膚對震動較為敏感，手背皮膚對溫度較為敏感，因此觸診時常用這些部位。方法:1.淺部觸診法:了解壓痛、抵抗感及搏動；用于體表關節(jié)軟組織等（1cm之內(nèi)）。2.深部觸診法:①深部滑行觸診法:用于腹腔深部包塊和胃腸病變②雙手觸診法:用于肝脾及腹部腫塊③深壓觸診法:腹部深在病變，確定壓痛點

④沖擊觸診法:用于大量腹水時觸診肝脾等注意事項1、檢查前醫(yī)師向病人講清觸診的目的，消除病人的緊張情緒，取得病人的密切配合。適當與患者交談以分散患者注意力。2、醫(yī)師手應溫暖，手法應輕柔，由淺入深，由健側(cè)到患側(cè)。在檢查過程中，應隨時觀察病人表情。3、通常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍曲，腹肌盡可能放松。檢查肝、脾、腎時也可囑病人取側(cè)臥位。4、觸診下腹部時，應囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認為腹腔包塊。有時也須排便后檢查。5、觸診時醫(yī)師應手腦并用，邊檢查邊思索。應注意病變的部位、特點、毗鄰關系，以明確病變的性質(zhì)和來源。叩診percussion概念：醫(yī)生用手指叩擊被檢查者體表某一部位使之產(chǎn)生音響，由于人體各種組織結(jié)構的密度、彈性各異而發(fā)生不同的聲音。醫(yī)生借助叩擊發(fā)出的不同音響來幫助判斷體內(nèi)器官狀況有無異常的檢查方法。叩診方法：1.直接叩診法2.間接叩診法注意事項：（1）叩診檢查時要求室內(nèi)環(huán)境安靜。（2）根據(jù)叩診部位不同，囑患者采取適當?shù)捏w位，如胸部叩診時采取坐位或臥位，腹部叩診時采取仰臥位。（3）叩診檢查時，既要注意叩診音的變化，又要注意叩診部位的震動感差異，同時應注意對稱部位的比較和鑒別。（4）叩診檢查的力度應根據(jù)不同的檢查部位、病變組織的性質(zhì)、范圍、深淺等情況而定，如叩診心臟、肝臟相對濁音界時力度應輕柔，叩診心臟、肝臟絕對濁音界時應用中等力度。叩診音清音：一種音調(diào)較低，音響較強、震動持續(xù)時間較長的聲音，是正常肺部的叩診音。過清音：一種音調(diào)較清音低，音響較清音強，介于清音和鼓音之間的聲音。鼓音：一種和諧的低音，類似擊鼓音，與清音相比音響更強、震動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔臟器時出現(xiàn)。濁音：一種音調(diào)較高，音響較弱、震動持續(xù)時間較短的聲音。生理情況下當叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時產(chǎn)生。實音：一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱、震動持續(xù)時間更短的聲音，又稱絕對濁音或重濁音。聽診auscultation概念：醫(yī)生直接用耳或借助聽診器，聽取身體各部分活動時發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種檢查方法。聽診方法：直接聽診法、間接聽診法注意事項1、聽診環(huán)境要安靜，避免干擾；要溫暖、避風以免病人由于肌束顫動而出現(xiàn)的附加音。2、切忌隔著衣服聽診，聽診器體件直接接觸皮膚以獲取確切的聽診結(jié)果。3、應根據(jù)病情和聽診的需要，囑病人采取適當?shù)捏w位。4、要正確使用聽診器。5、聽診時注意力要集中，聽肺部時要摒除心音的干擾，聽心音時要摒除呼吸音的干擾，必要時囑病人控制呼吸配合聽診。嗅診olfactoryexamination概念：通過嗅覺判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間的關系的一種檢查方法。異常氣味的來源主要是皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、分泌物、排出物等。臨床意義1.痰液味正常痰液無特殊氣味。如嗅到血腥味，見于大咯血的患者；惡臭味，提示支氣管擴張或肺膿腫。2.嘔吐物味糞臭味見于腸梗阻，爛蘋果味并混有膿液見于胃壞疽，酒味見于飲酒和醉酒等，濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄等。3.呼氣味濃烈的酒味見于酒后或醉酒，刺激性蒜味見于有機磷農(nóng)藥中毒，爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥，腥臭味見于肝昏迷。4.汗液味正常汗液無特殊強烈刺激氣味。酸性汗液見于風濕熱和長期服用水楊酸、阿司匹林等清熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭等患者。5.糞便味具有腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味糞便見于細菌性痢疾；肝腥味糞便見于阿米巴性痢疾。6.尿味尿呈濃烈氨味見于膀胱炎，由于尿液在膀胱內(nèi)被細菌發(fā)酵所致。第二章一般檢查第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一、性別

正常人的性征很明顯，男女易分辨。

男性僅與雄激素有關。雄激素----睪丸、陰莖的發(fā)育，陰毛的分布，聲音的低洪等。女性性征發(fā)育與雌激素和雄激素有關。雄激素---大陰唇與陰蒂的發(fā)育，腋毛、陰毛生長；雌激素---乳房、女陰、子宮、卵巢發(fā)育。⒈性別與某些疾病發(fā)生率(1)女性：甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；⒈性別與某些疾病發(fā)生率(2)男性：食管癌胃癌血友?、材承┘膊π哉鞯挠绊懩I上腺皮質(zhì)腫瘤或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，可是女性患者男性化；腎上腺皮質(zhì)腫瘤及某些支氣管肺癌可使男性乳房發(fā)育

⒊性染色體異常對性別和性征的影響兩性畸形二、年齡

年齡（age）的判斷：問診、視診（皮膚、毛發(fā)、牙齒等）。年齡與環(huán)境因素的影響

前者為腦力勞動70歲,后者體力勞動60歲年齡與疾病發(fā)生率：

嬰幼兒：佝僂病、麻疹、白喉

青少年：結(jié)核、風濕病

中老年：動脈硬化、腫瘤三、生命征生命征（vitalsign）是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標，包括體溫（T)、脈搏(P)、呼吸(R)和血壓(BP)。（一）

體溫

⒈體溫（temperature）測量及正常值：

⑴口測法：

⑵肛測法：

⑶腋測法：體溫測量方法⑴口測法：將體溫計置于舌下，閉唇5分鐘正常值：36.3℃～37.2℃。體溫測量方法⑵肛測法：讓病人側(cè)臥，將肛表頭端涂潤滑油后，徐徐插入肛門達體溫計的一半以上，5分鐘讀數(shù)正常值：36.5℃～37.7℃。體溫測量方法⑶腋測法：將體溫計頭端置于患者腋窩深處，囑患者用上臂將體溫計夾緊，10分鐘后讀數(shù)。正常值：36℃～37℃。

生理情況下，體溫有一定的波動。早晨體溫略低，下午略高，在24小時內(nèi)波動幅度一般不超過1℃。

體溫高于正常稱為發(fā)熱，見于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等；

體溫低于正常稱為體溫過低，見于休克、嚴重營養(yǎng)不良、甲低等。⒉體溫的記錄方法：

體溫單

⒊體溫測量誤差的常見原因：

⑴測量前未將體溫計汞柱甩到36℃以下；

⑵病人未將體溫計夾緊；

⑶測量部位附近有冷熱物品

（二）

呼吸、

脈搏、

血壓

在相應章節(jié)講述。（一）發(fā)育

發(fā)育（development）狀態(tài)應通過患者年齡、智力和體格成長狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關系進行綜合評價。發(fā)育正常者，其年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。四、發(fā)育與體型成人發(fā)育正常的指標包括：

頭部的長度為身高的1/7～1/8；

胸圍為身高的1/2；

雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致；

坐高等于下肢的長度。體重(kg)=身高(cm)-105（女性按此公式所得再減2～3kg）（一）發(fā)育機體的發(fā)育受種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等多種因素的影響。（一）發(fā)育發(fā)育受遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件及體育鍛煉等多種因素的影響。內(nèi)分泌的改變：巨人癥侏儒癥呆小病內(nèi)分泌的改變：巨人癥、侏儒癥、呆小病性激素異常對發(fā)育的影響：閹人癥（男人女性化）、女人出現(xiàn)男性化、兒童性早熟幼年時期營養(yǎng)不良亦可影響發(fā)育，如維生素D缺乏時可致佝僂病。（二）體型體型是身體各部位發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。

成人的體型可分為以下3種：

⒈無力型（瘦長型）

⒉正力型（勻稱型）

3.超力型（矮胖型）

（二）體型⒈無力型

亦稱瘦長型，表現(xiàn)為體高肌瘦、頸細長、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。（二）體型⒉正力型亦稱勻稱型，表現(xiàn)為身體各個部分結(jié)構勻稱適中，腹上角90°左右，見于多數(shù)正常成人。

（二）體型⒊超力型亦稱矮胖型，表現(xiàn)為體格粗壯、頸粗短、面紅、肩寬平、胸圍大、腹上角大于90°。營養(yǎng)狀態(tài)（statenutrition）與食物的攝入、消化、吸收和代謝的因素密切相關。

營養(yǎng)狀態(tài)評價通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合判斷。

在一定時間內(nèi)檢測體重的變化亦可反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。

判斷脂肪充實程度最方便和最適宜的部位是前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處。五、營養(yǎng)狀態(tài)臨床上常用良好、中等、不良三個等級描述營養(yǎng)狀態(tài)：

良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。

不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低、皮下脂肪菲薄、肌肉松馳、毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

中等：介于兩者之間。①標準體重（kg）=身高（cm）-105-10%～+20%②體重質(zhì)量指數(shù)(BMI)=質(zhì)量體重（kg）/身高（m2）

WHO標準

<18.5消瘦;≥30肥胖.我國≥28為肥胖.營養(yǎng)狀態(tài)異常⒈營養(yǎng)不良消瘦：指體重減輕至低于正常的10%時。

惡病質(zhì)：指極度消瘦者。

引起營養(yǎng)不良的原因：

⑴攝食障礙

⑵消化障礙

⑶消耗增多⑴原發(fā)性肥胖：熱量攝入過多所致，全身脂肪分布均勻。（2）繼發(fā)性肥胖：內(nèi)分泌疾病營養(yǎng)過度意識（consciousness）是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，定向力、思維、情感、表達。

意識障礙：凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變。六、意識狀態(tài)意識障礙程度分級：

嗜睡：患者陷入持久的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又入睡。

意識模糊：患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。

昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強刺激下可被喚醒，但很快又入睡，醒時答語含糊或答非所問?；杳裕罕憩F(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。

⑴輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光無反應，對疼痛刺激有反應，角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射存在。

⑵中度昏迷：對強刺激或有反應，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。

⑶深度昏迷：對各種刺激全無反應，深淺反射消失。

譫妄：意識模糊、幻覺、躁動、言語紊亂，興奮性增高的意識障礙。七、面容與表情

面容（facialfeatures）是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)；

表情（expression）是在面部或姿態(tài)上思想情感的表現(xiàn)。

健康人表情自然，神態(tài)安怡。臨床上常見的典型面容改變⒈急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。

⒉慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。

臨床上常見的典型面容改變⒊貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。臨床上常見的典型面容改變⒋肝病面容

面色晦暗，額部、鼻部、雙頰有褐色色素沉著。臨床上常見的典型面容改變⒌腎病面容面色蒼白，雙瞼、顏面浮腫，舌色淡，舌緣有齒痕。

腎病面容臨床上常見的典型面容改變⒍甲亢面容

面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。臨床上常見的典型面容改變⒎粘液性水腫面容面色蒼黃，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。見于甲減。粘液性水腫面容臨床上常見的典型面容改變⒏二尖瓣面容

面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。臨床上常見的典型面容改變⒐肢端肥大癥面容

頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

臨床上常見的典型面容改變⒑傷寒面容表情淡漠，反應遲鈍，呈無欲狀態(tài)。

11.面具面容

面部呆板、無表情，似面具樣。臨床上常見的典型面容改變12.苦笑面容牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。臨床上常見的典型面容改變13.滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。

八、體位（position）

是指患者身體靜息狀態(tài)所處的位置。

常見體位：

⒈自主體位身體活動自如，不受限制。正常人、疾?。ㄝp、早期）

⒉被動體位患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。極度衰竭或意識喪失

⒊強迫體位患者為減輕痛苦，被迫采取的體位。常見的強迫體位⑴強迫仰臥位：仰臥，雙腿屈曲。⑵強迫俯臥位：常見的強迫體位⑶強迫側(cè)臥位：多患側(cè)臥位。胸膜炎、大量胸腔積液常見的強迫體位⑷強迫坐位：亦稱端坐呼吸

常見的強迫體位⑸強迫蹲位：多在活動過程中。先天性心臟?。悍逅穆?lián)癥常見的強迫體位⑹強迫停立位：常見的強迫體位⑺輾轉(zhuǎn)體位：

患者輾轉(zhuǎn)反側(cè),坐臥不安。見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛

常見的強迫體位⑻角弓反張位破傷風、小兒腦膜炎

九、姿勢

姿勢（posture）是指舉止的狀態(tài)。健康成人軀干端正，肢體活動靈活適度。

頸部活動受限：頸椎病

坐位：充血性心衰

捧腹而行：胃腸痙攣性疼痛發(fā)作

十、步態(tài)

步態(tài)（gait）指走動時所表現(xiàn)的姿勢。

受年齡、機體狀態(tài)、所受訓練影響：

小兒——急行或小跑

青壯年——矯健快速

老年人——小步慢行常見典型異常步態(tài)

⒈蹣跚步態(tài)鴨步進行性肌營養(yǎng)不良常見典型異常步態(tài)

⒉醉酒步態(tài)

重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂。小腦疾病、酒精中毒等⒊共濟失調(diào)步態(tài)

高抬起步、驟然垂落、雙目下視、腳間距寬。脊髓癆

常見典型異常步態(tài)

⒋慌張步態(tài)急速趨行，身體前傾，止步困難，見于帕金森?、悼玳摬綉B(tài)患足下垂，高抬下肢才能起步，腓總神經(jīng)麻痹⒍剪刀步態(tài)移步時下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪刀狀，腦癱⒎間歇性跛行步行中因下肢突發(fā)性酸痛乏力，被迫停止行進，需休息后方能繼續(xù)行進。動脈硬化第二節(jié)皮膚

皮膚（skin）的病變和反應有的是局部的，有的是全身的，皮膚檢查一般通過視診和觸診。皮膚的顏色與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關。

⒈蒼白：全身蒼白：貧血或血液充盈不足；肢端蒼白：動脈痙攣或阻塞

2.發(fā)紅：血管擴張充血：飲酒、發(fā)熱性疾病、阿托品、一氧化碳中毒；紅細胞增多：真性紅細胞增多癥。

3.發(fā)紺：皮膚呈青紫色，常見于口唇、耳廓、肢體末端。還原血紅蛋白超過50g/L。一、顏色⒋黃染：皮膚黏膜發(fā)黃（1）黃疸：血液中膽紅素超過34.2μmol/L可見黃疸?？沙霈F(xiàn)檸檬色、桔黃色、黃綠色、暗黃色。早期出現(xiàn)在鞏膜、軟腭粘膜。特點:a.先鞏膜、硬軟腭黏膜后皮膚；b.角膜周緣輕淡，遠處重深（2）胡蘿卜素增加：血液中超過2.5g/L可出現(xiàn)皮膚黃染，過多進食胡蘿卜、南瓜等特點：a.先手掌、足底、前額、鼻部

b.一般不出現(xiàn)鞏膜、軟腭粘膜。

c.血液中膽紅素不高

d.停食消失。（3）藥物：阿的平、呋喃類藥特點a.先皮膚，嚴重時見于鞏膜

b.角膜周緣重深，遠離角鞏膜輕淡⒌色素沉著：是由于表皮基底層的黑色素增多所致的部分或全身皮膚色澤加深。

生理：乳頭、關節(jié)、腋窩，妊娠斑、老年斑

病理：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、瘧疾、化療藥⒍色素脫失：皮膚色素含量減少。

酪氨酸酶

酪氨酸

多巴

黑色素

常見色素脫失：

⑴白癜多形性大小不等色素脫失片，可逐漸擴大，見于白癜風、甲亢、惡性貧血。

⑵白斑圓形或橢圓形色素脫失片，面積不大，見于口腔粘膜及女性外陰部，可癌變。

⑶白化癥全身皮膚和毛發(fā)色素脫失，為先天性酪氨酸酶合成障礙。

二、濕度

皮膚的濕度（moisture）與汗腺分泌功能有關。

多汗：風濕病、結(jié)核

盜汗：結(jié)核

冷汗：休克、虛脫

無汗：維生素A缺乏癥、硬皮病、脫水。

三、彈性

皮膚彈性（elasticity）與年齡、營養(yǎng)、組織間隙含液量有關。

檢查部位：手背或上臂內(nèi)側(cè)

彈性減弱：脫水、消耗性疾病

彈性增加：發(fā)熱

四、皮疹

皮疹（skineruption）形態(tài)多樣，多為全身性疾病的表現(xiàn)之一。其出現(xiàn)的規(guī)律和形態(tài)有一定的特異性，有助于某些疾病的診斷。記錄其出現(xiàn)和消失的時間、發(fā)展順序、分布、形態(tài)大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢和脫屑等。常見皮疹：

⒈斑疹：局部發(fā)紅，不高起皮面，如：丹毒、風濕多形性紅斑

⒉玫瑰疹：鮮紅色圓形皮疹，2-3mm，位于胸腹部，如：傷寒

⒊丘疹：凸出皮面，如：藥物疹、麻疹、濕疹

⒋斑丘疹：丘疹周圍有發(fā)紅的底盤，如：風疹、猩紅熱、藥物疹。⒈斑疹局部發(fā)紅，不高起皮面，丹毒、風濕多形性紅斑

⒉玫瑰疹鮮紅色圓形皮疹，位于胸腹部，傷寒

⒊丘疹

凸出皮面，麻疹⒋斑丘疹

丘疹周圍有發(fā)紅的底盤，風疹