醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)申請書_第1頁
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)申請書_第2頁
醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)申請書_第3頁
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文檔簡介

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)申請書1.申請機(jī)構(gòu)基本信息機(jī)構(gòu)名稱單位地址單位電話某某醫(yī)院XXXXX省XXXX市XXXX街XX號XXX-XXXXXXX2.申請事項(xiàng)基本信息年度校驗(yàn)本申請書旨在申請進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度校驗(yàn)。承諾聲明據(jù)我院負(fù)責(zé)人所說，我院近三年內(nèi)未曾發(fā)生重大事故，合法合規(guī)性良好。校驗(yàn)內(nèi)容序號內(nèi)容1醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體環(huán)境衛(wèi)生情況2輔助醫(yī)療設(shè)備安裝使用情況3醫(yī)療廢物的回收利用狀況4給排水及醫(yī)療廢水處理運(yùn)行狀況5病房、手術(shù)間、醫(yī)療設(shè)施的規(guī)模與配備是否符合國家相關(guān)規(guī)定申請流程申請時間請?jiān)诿磕甑腫n]月[n]日前提交年度校驗(yàn)申請書。申請方法請將本申請書以正式文書的格式送交XXXX省衛(wèi)生廳XXXX機(jī)構(gòu)的申請部門。申請所需資料序號附件名電子文檔備注1醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證是必備2防疫批件（傳染病、特殊傳染?。┦潜貍?環(huán)評審批證書是必備4職業(yè)病防治規(guī)劃實(shí)施情況報(bào)告是必備5職業(yè)健康檢查及接種情況統(tǒng)計(jì)表是必備其他說明校驗(yàn)機(jī)構(gòu)我院申請使用XXXX省衛(wèi)生廳XXXX機(jī)構(gòu)作為本年度校驗(yàn)機(jī)構(gòu)。校驗(yàn)時間請XXXX省衛(wèi)生廳XXXX機(jī)構(gòu)于[n]月[n]日前與我院聯(lián)系，安排校驗(yàn)時間。聯(lián)系方式聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXXX-XXXXXXXX3.申請人簽字申請負(fù)責(zé)人：（簽字）_____________日期：___

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