3-8心肌疾病病人的護(hù)理

第八節(jié)心肌病病人的護(hù)理

主講人：安利第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理心壁

1．心內(nèi)膜

2．心肌層心房肌2層心室肌3層左心房左心室中層淺層深層中層淺層右心室3．心外膜

心房肌薄心室肌厚左心室肌厚右心室肌薄概述心肌疾病是指伴有心功能障礙的心肌疾病。是指除風(fēng)濕性、冠狀動(dòng)脈型、高血壓型、肺源性和先天性心臟病以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。心肌疾病約占心臟病總體的5%左右。心肌病是以病理生理學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病因素為基礎(chǔ)進(jìn)行分類的。主要分為四型：擴(kuò)張型型肌病肥厚型型肌病限制型型肌病致心律失常型右室心肌病1995年WHO/ISFC(國(guó)際心臟病學(xué)聯(lián)合學(xué)會(huì))工作組關(guān)于心肌病分類的報(bào)告

2008年1月,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布了關(guān)于心肌病分類的最新聲明,并將心肌病定義為非冠心病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟病等原因所引起的心肌結(jié)構(gòu)及功能異常。分類：

擴(kuò)張型心肌病

（DCM）概述

是心肌病中最常見的類型。主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭（亦稱充血型心肌病)。

常伴有心律失常（室性或房性心律失常多見），病死率較高。以30-50歲男性多見。男：女：2.5:1。

我國(guó)發(fā)病率13/10萬-84/10萬。病因及病理本病的病因迄今未明，目前認(rèn)為持續(xù)病毒感染是重要原因：持續(xù)病毒感染自身免疫（細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子等介導(dǎo)的）心肌損傷擴(kuò)張型心肌病11病因及病理

病理改變以心腔擴(kuò)張為主肉眼心室擴(kuò)張，室壁多變薄，纖維瘢痕形成，常伴有附壁血栓組織學(xué)非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性，不同程度的纖維化12這是一個(gè)非常典型的擴(kuò)張型心肌病示意圖，心臟的肌肉壁明顯變薄了，而心室的容積又變大了，各個(gè)腔室明顯擴(kuò)張，整個(gè)體積也明顯擴(kuò)大。心臟重量增加，約為正常的一倍。各心腔擴(kuò)大，心肌灰白、松弛。心室壁心肌雖肥大，但因室腔擴(kuò)大造成室壁厚度變薄或接近正常。心內(nèi)膜增厚。心腔內(nèi)附壁血栓形成不少見。

心肌纖維化：常見，呈灶性分布于室壁的內(nèi)緣，也可見心室壁成片受損，心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)均可受侵犯。

病因及病理兩側(cè)心室擴(kuò)張，壁高度變薄，心肌纖化臨床表現(xiàn)－癥狀各年齡均可發(fā)病，但以中年居多病程可分為三個(gè)階段：

無癥狀期：心臟可有輕度擴(kuò)大（心功能代償期）

有癥狀期：病人出現(xiàn)極度疲勞、乏力、心悸及氣促等癥狀

晚期：端坐呼吸、肝大、水腫或胸腹水等心力衰竭癥狀和體征部分病人發(fā)生栓塞、心律失?；蜮?/p>

心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大多數(shù)病人出現(xiàn)奔馬律及各類型心律失常75％的病人可聽到第三或第四心音臨床表現(xiàn)－體征輔助檢查X線檢查

示心影擴(kuò)大，常伴有肺瘀血征象。心電圖可出現(xiàn)心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常以及ST-T異常、低電壓、病理性Q波。超聲心動(dòng)圖各心腔均擴(kuò)大，以左室擴(kuò)張?jiān)缍@著，左室流出道增寬，心室壁活動(dòng)減弱，提示心肌收縮力下降。

其他心導(dǎo)管檢查和心導(dǎo)管造影，心內(nèi)膜心肌活檢、核素顯影等。診斷

若臨床表現(xiàn)心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心律失常,其它病因可解釋時(shí)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖改變可診斷。處理要點(diǎn)主要是對(duì)癥治療；治療原則：針對(duì)心力衰竭和心律失常采取相應(yīng)治療措施；限制體力活動(dòng)；低鹽飲食；減輕心臟負(fù)荷：洋地黃、利尿劑；洋地黃劑量宜?。ㄒ装l(fā)生洋地黃中毒）。改善心肌代謝：輔酶Q10，維生素C等。徹底治療的方法是施行心臟移植術(shù)。

預(yù)后

5年存活率40%,10年存活率22%，短者在發(fā)病后1年內(nèi)死亡，長(zhǎng)者可存活20年以上。心臟擴(kuò)大明顯、心力衰竭持久或心律失常頑固者預(yù)后不佳。不少患者可有猝死。肥厚性心肌病

（HCM）概述

是以左心室或右心室肥厚為特征，常為不對(duì)稱肥厚并累及室間隔，左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。

梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病根據(jù)左心室流出道有無梗阻病因及病理

有明顯的家族史，為常染色體顯形遺傳疾病。病因及病理

病變以心肌肥厚為主心臟重量增加

左心室形態(tài)學(xué)改變，為不均等的心室間隔增厚，即心室壁各處肥厚程度不等組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞肥大，以左室間隔改變明顯左心室明顯肥厚，同時(shí)可見巨大室間隔有非對(duì)稱隆起伸入左心室腔內(nèi)。這是肥大性心肌病的鏡下觀。臨床表現(xiàn)起病多緩慢，部分病人可無自覺癥狀，在體檢或在猝死時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀：勞力性呼吸困難、心前區(qū)痛、乏力、心悸流出道梗阻病人：起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈與昏厥、神志喪失晚期：心力衰竭、猝死體征：心濁音界向左擴(kuò)大、胸骨左緣第3-4肋間或心尖部聞及收縮中、晚期粗糙的吹風(fēng)樣雜音輔助檢查X線檢查：有些患者呈正常表現(xiàn)，心影左緣明顯突出，提示左心室心肌大塊肥厚心電圖：最常見表現(xiàn)是左心室肥大，ST-T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的T波輔助檢查超聲心動(dòng)圖：對(duì)本病診斷具有重要意義，可顯示出左心室壁及室間隔的非對(duì)稱肥厚。心血管檢查和心血管造影：可發(fā)現(xiàn)病人左室舒張壓末期壓力增高，心室造影顯示左室腔狹窄，心壁增厚。預(yù)后

病程發(fā)展緩慢，預(yù)后不定?？梢苑€(wěn)定多年不變，但一旦出現(xiàn)癥狀則可以逐步惡化。猝死與心力衰竭。處理要點(diǎn)

治療原則：弛緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過緩，維持正常竇性心律，減輕左心室流出道狹窄，抗心律失常。處理要點(diǎn)B受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑：可減慢心率，減輕流出道肥厚心肌的收縮，緩解梗阻，增加心博量，并可治療室性心律失常。重度梗阻性肥厚型心肌病病人可試行起搏器植入治，DDD型起搏器。外科：左室流出道心肌切開術(shù)或室間隔肥厚心肌切除術(shù)。心肌病的護(hù)理氣體交換受損與心力衰竭有關(guān)胸痛與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足有關(guān)體液過多與心肌病引起心力衰竭有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與肥厚型心肌病導(dǎo)致頭暈有關(guān)焦慮與病情逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥:栓塞潛在并發(fā)癥：猝死常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問題一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施健康指導(dǎo)

Descriptionofthecontents根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量高蛋白、高維生素；清淡飲食；低鹽飲食一般護(hù)理護(hù)理措施休息與活動(dòng)吸氧飲食限制體力活動(dòng)，心力衰竭者，應(yīng)絕對(duì)臥床肥厚型心肌病病人避免持重、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)。觀察生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)；心衰表現(xiàn)：乏力、頸靜脈怒張、

肝臟腫大，水腫；及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆，防止

猝死；記錄出入量，定期測(cè)體重；動(dòng)脈栓塞：偏癱、失語(yǔ)、血尿、

胸痛、咯血；肥厚型心肌病注意暈厥發(fā)生；

備好搶救用物和藥物。護(hù)理措施病情觀察用藥護(hù)理

控制心衰為主；改善心肌代謝藥物；注意觀察療效及副作用；

嚴(yán)格控制輸液速度；警惕洋地黃中毒。洋地黃中毒毒性反應(yīng)胃腸道癥狀最為常見，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐；精神神經(jīng)癥狀，常見有頭痛、疲乏、煩躁、易激動(dòng)；視覺異常，表現(xiàn)為視力模糊、黃視、綠視癥心臟：心律失常，常見有室性期前收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律、房性期前收縮、心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯等護(hù)理措施負(fù)性情緒（焦慮、抑郁、絕望）使交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加。幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮不安情緒。必要時(shí)陪伴病人，安慰病人，避免病人因情緒波動(dòng)而加重病情。心理護(hù)理護(hù)理措施健康指導(dǎo)休息，避免勞累避免誘發(fā)因素，防寒保暖，增強(qiáng)抵抗力保證大便通暢，防止便秘合理飲食堅(jiān)持藥物治療嚴(yán)密注意病情變化癥狀加重立即就診健康指導(dǎo)心肌炎病人的護(hù)理概述心肌炎是指心肌本身的炎癥病變。心肌炎非感染性由細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次氏體及真菌引起包括過敏、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)、物理或藥物等感染性

病毒性心肌炎是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。包括無癥狀的心肌局灶性炎癥和心肌彌

漫性炎癥所致的重癥心肌炎。發(fā)病年齡以兒童和青少年多見，男＞女病因和發(fā)病機(jī)制許多病毒引起心肌炎：腸道病毒包括柯薩奇A、B組病毒、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒常見，其中以柯薩奇病毒B最常見。流感、風(fēng)疹、單純皰疹病毒、肝炎病毒及HIV。病因和發(fā)病機(jī)制病毒常直接侵犯心肌，造成心肌細(xì)胞溶解，間質(zhì)水腫。急性病毒感染持續(xù)病毒感染免疫機(jī)制心肌損傷損害心臟結(jié)構(gòu)和功能

典型改變是心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。病理臨床表現(xiàn)病情輕重相差較大，常取決于病變的廣泛程度，輕者可無癥狀，重者可因心肌病變彌漫而發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。一般表現(xiàn)為癥狀出現(xiàn)前1-3周有病毒感染史，隨后發(fā)生心悸、氣短、心前區(qū)不適或心絞痛，甚至阿-斯綜合癥。癥狀臨床表現(xiàn)體檢可發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大，與體溫不相稱的心動(dòng)過速，心律失常；第一心音減弱，可聞及第三心音及舒張期奔馬律；心力衰竭體征：頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大。體征輔助檢查外周血白細(xì)胞腸道病毒核酸陽(yáng)性，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加。血清肌鈣蛋白、心肌肌酸磷酸激酶（CK-MB）增高。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查X線檢查：心影擴(kuò)大或正常。心電圖：低電壓、ST-T改變，各種心律

失常（室性心律失常和AVB）。超聲心動(dòng)圖：正常，左室舒張功能減退，

節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室

增大或附壁血栓。

心內(nèi)膜心肌活檢有助于診斷和判斷預(yù)后。處理要點(diǎn)急性期臥床休息，保證營(yíng)養(yǎng)。改善心肌的營(yíng)養(yǎng)和代謝：維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、細(xì)胞色素。對(duì)癥治療：抗心律失常、心力衰竭，對(duì)洋地黃耐受性差，慎用。完全性房室傳導(dǎo)阻滯可用臨時(shí)起搏器。病情加重時(shí)用糖皮質(zhì)激素。護(hù)理常見護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問題

體溫過高與心肌炎癥有關(guān)焦慮與起病急、心理負(fù)擔(dān)過重有關(guān)活動(dòng)無耐力與心肌受損、心律失常有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭疼痛：心前區(qū)痛與心肌炎有關(guān)保持大便通暢飲食休息與活動(dòng)一般護(hù)理護(hù)理措施急性期臥床休息，直至癥狀消失、血清心肌酶、心電圖恢復(fù)正常，逐漸增加活動(dòng)量。心臟擴(kuò)大或心力衰竭者應(yīng)臥床休息。高蛋白、高維生素、易消化的飲食；多吃蔬菜水果，戒煙酒。多食含纖維素的食物，適量飲水，

防止便秘。急性期行心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征及心電圖變化護(hù)理措施病情觀察觀察胸悶、頸靜脈怒張等癥狀備好搶救儀器及藥物配合醫(yī)生搶救出現(xiàn)頻發(fā)室早、短陣室速。房室傳導(dǎo)阻滯及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予抗心律失常藥物，配合臨時(shí)起搏、電復(fù)律護(hù)理措施激素治療、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。洋地黃制劑注意其毒性反應(yīng)。用藥護(hù)理護(hù)理措施

本病青壯年占一定比例，影響日常生活和工作，易焦慮、煩躁；向病人耐心解釋臥床休息的必要性；講明本病的演變過程及預(yù)后，解釋病情及治療方案；告之不良情緒加重病情，給予心理支持；使其安心休養(yǎng)，配合治療。心理護(hù)理健康指導(dǎo)合理安排休息與活動(dòng)飲食調(diào)整注意營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力避免誘發(fā)因素，防止呼吸道感染堅(jiān)持藥物治療，定期隨訪教會(huì)病人自測(cè)脈搏，出現(xiàn)異常及時(shí)就診心包炎病人的護(hù)理概述腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等急性心包炎慢性心包積液粘連性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎分型急性心包炎急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理和化學(xué)等因素引起。病因細(xì)菌（結(jié)核性最多見）、病毒、真菌、寄生蟲、立克次氏體

感染性自身免疫性、腫瘤性、內(nèi)分泌及代謝性心包炎、外傷性、放射性心包炎非感染性65急性期，心包的壁層與臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出，無明顯液體積聚。

纖維蛋白性心包炎心包腔內(nèi)液體增加，轉(zhuǎn)為滲出性心包炎，為漿液纖維蛋白性，液體量100ml至2—3L不等，液體黃而清，可有化膿性或血性病理滲出性心包炎纖維蛋白性—干性滲出性—濕性：心包積液、心包填塞臨床表現(xiàn)心前區(qū)疼痛為癥狀，位于心前區(qū)或胸骨后，呈尖銳性或壓榨性，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重；呼吸困難是心包積液最突出的癥狀，與肺、支氣管受壓或肺淤血有關(guān)，端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白、發(fā)紺；其他：