第三章-第6節(jié)-心臟瓣膜病

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第六節(jié)心臟瓣膜病

張會(huì)君遼寧醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院學(xué)習(xí)內(nèi)容二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全知識(shí)回顧正常心臟血液循環(huán)心臟各瓣膜知識(shí)回顧主要瓣膜雜音

名稱出現(xiàn)時(shí)期開(kāi)關(guān)瓣雜音性質(zhì)震顫累及腔室

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二尖瓣狹窄舒張期開(kāi)隆隆樣有左房及后

二尖瓣關(guān)閉不全收縮期關(guān)吹風(fēng)樣無(wú)左室及后

主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期開(kāi)噴射樣有左室及后

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期關(guān)嘆氣樣無(wú)左室及后要點(diǎn)-明確各瓣膜在收縮及舒張期時(shí)是“開(kāi)”還是“關(guān)”-“關(guān)閉不全”在關(guān)瓣時(shí)表現(xiàn)，心音減弱；-“狹窄”主要在開(kāi)瓣時(shí)表現(xiàn)，心音增強(qiáng)心瓣膜病是我國(guó)常見(jiàn)心臟病之一病因炎癥、缺血壞死、退行性變、黏液樣變性、先天畸形、創(chuàng)傷等病變心瓣膜（單瓣、多瓣）功能或結(jié)構(gòu)異常（急、慢性瓣口狹窄或關(guān)閉不全）結(jié)局血流動(dòng)力學(xué)顯著改變概述概述最常見(jiàn)的瓣膜病:風(fēng)濕性心臟瓣膜病（本節(jié)重點(diǎn)介紹）

其次:動(dòng)脈硬化及老年退行性改變所致瓣膜鈣化增厚、黏液樣變性（日漸增加）

受累次序:二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟炎癥過(guò)程所致的心瓣膜損害是與溶血性鏈球菌感染有關(guān)累及多系統(tǒng)的全身免疫性結(jié)締組織病。主要表現(xiàn)：發(fā)熱，心臟炎，關(guān)節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)，舞蹈病一、二尖瓣狹窄僅瓣膜粘連、增厚，瓣膜彈性尚好、活動(dòng)自如，少有關(guān)閉不全，左心室不大，S1亢進(jìn)，伴開(kāi)瓣音（一）概況1.最常見(jiàn)病因：風(fēng)濕熱，2/3為女性

風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生

或反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史

2.其他病因：先天，鈣化/退行性變，SLE,RA

3.基本病理：瓣膜粘連及孿縮瓣葉明顯增厚和纖維化，粘連波及腱索、乳頭肌，使瓣膜攣縮形成漏斗狀，活動(dòng)明顯受限，多伴有關(guān)閉不全（二）病理解剖與病理生理風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎狹窄瓣膜呈漏斗狀/瓣口呈魚(yú)口狀瓣葉攣縮/腱索融合/瓣葉粘連纖維組織沉積纖維化/瓣膜鈣化（二）病理解剖與病理生理

狹窄分度以及二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響：

二尖瓣開(kāi)口面積左房室跨瓣壓差左房壓正常4～6cm20（舒張期）正常輕度狹窄1.5～2.0cm2輕度升高輕度升高中度狹窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狹窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg二尖瓣狹窄左房血流入左室受阻左房代償性擴(kuò)張、肥大左房血液淤積肺靜脈回流受阻肺淤血、水腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血血液經(jīng)狹窄口出現(xiàn)湍流心尖部舒張期隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫肺動(dòng)脈高壓右室擴(kuò)張，右房淤血，右心衰右室代償性肥大房顫、附壁血栓，栓塞

1.癥狀（三）臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難:

最常見(jiàn)的早期癥狀（2）咯血（3）咳嗽（4）聲音嘶啞

（瓣口面積<1.5cm2）

視診：二尖瓣面容觸診：心尖部可觸及舒張期震顫叩診：心界呈梨形聽(tīng)診：心尖部可聞及隆隆樣舒張

中晚期雜音2.體征（1）心律失常：如心房顫動(dòng)（2）充血性心力衰竭（3）急性肺水腫（4）栓塞：腦栓塞（5）感染：肺部感染3.并發(fā)癥X線檢查：“梨形心”

心電圖：“二尖瓣型P波”

超聲心動(dòng)圖：確診二尖瓣狹窄最可靠的方法M型示“城墻樣”改變（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查“梨形心”“二尖瓣型P波”（五）診斷要點(diǎn)1.病史：由病史尋找病因2.癥狀與體征：根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是

心尖部有隆隆樣雜音3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X線或ECG示左心

房增大；超聲心動(dòng)圖可確診（六）治療要點(diǎn)1.一般治療2.并發(fā)癥治療3.介入和手術(shù)治療1.一般治療（1）有風(fēng)濕活動(dòng)者抗風(fēng)濕治療，給予芐星青霉素預(yù)防風(fēng)濕熱（2）呼吸困難者休息，限制鈉鹽，避免急性肺水腫誘因（3）大量咯血坐位，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑（4）無(wú)癥狀者避免過(guò)勞、定期復(fù)查（5）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎2.并發(fā)癥治療（1）心房顫動(dòng)控制心律，預(yù)防栓塞（2）急性肺水腫給予硝酸酯類藥（3）右心衰治療限攝鹽，給予利尿劑（4）預(yù)防栓塞無(wú)禁忌者，給予華法林3.介入和手術(shù)治療為本病有效的治療方法（1）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（2）二尖瓣分離術(shù)（3）人工瓣膜置換術(shù)等二、二尖瓣關(guān)閉不全常與二尖瓣狹窄同時(shí)存在病因多由急慢性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎引起，瓣環(huán)退行性變和瓣環(huán)鈣化、腱索斷裂、冠心病及感染性心內(nèi)膜炎等也可引起病變二尖瓣膜關(guān)閉不全，瓣口反流，左房收縮負(fù)荷和左室舒張負(fù)荷增加結(jié)局主要左心房、左心室受累，最終累及右心（一）概況二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時(shí)血液返流回左房左心無(wú)代償，血液反流引起漩渦心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音心舒張期左室容量負(fù)荷增加左室代償性肥大擴(kuò)張左心血液淤積肺靜脈回流受阻呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈壓升高右室肥大右室擴(kuò)張右房擴(kuò)張頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血左房淤血肺淤血水腫急性左心壓力增高慢性（二）病理解剖與病理生理1.癥狀--肺、體循環(huán)瘀血癥狀（三）臨床表現(xiàn)2.體征視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽(tīng)診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋

下、左肩胛下傳導(dǎo)（三）臨床表現(xiàn)

心電圖檢查：左心室肥厚及ST-T改變、

心房顫動(dòng)

X線檢查：左房左室大、肺瘀血征

超聲心動(dòng)圖：左心房側(cè)探及明顯收縮

期反流束定量反流程度左心室造影（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查（五）診斷要點(diǎn)急性慢性1.突然發(fā)生的呼吸困難2.心尖區(qū)收縮期雜音3.X線：心影不大、肺瘀血4.有病因可尋者

1.心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增大2.超聲心動(dòng)圖（確診）（六）治療要點(diǎn)1.急性（1）降低肺靜脈壓，增加心排血量（2）糾正病因（3）外科手術(shù)為根本治療措施

（六）治療要點(diǎn)2.慢性（1）防治感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱（2）無(wú)癥狀心功能正常，定期隨訪（3）房顫：同二尖瓣狹窄治療（4）心力衰竭：限制鈉鹽；應(yīng)用ACEI、利尿劑和洋地黃（5）外科手術(shù)治療三、主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄大多伴有關(guān)閉不全或二尖瓣病變

病因風(fēng)濕熱、退行性改變、先天畸形等病變主動(dòng)脈瓣狹窄異常（瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、鈣化等引起）和開(kāi)放受限、左室到主動(dòng)脈內(nèi)的血流受阻結(jié)局左心室受累，冠脈灌注↓，腦供血不足（一）概況左心室排血受阻左室代償肥厚

主動(dòng)脈瓣狹窄左室舒張末壓進(jìn)行性升高

左室射血減少左心后負(fù)荷增加左房代償肥厚冠狀動(dòng)脈血流減少腦供血不足呼吸困難心絞痛暈厥心肌耗氧↑心力衰竭（二）病理解剖與病理生理（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀（三聯(lián)征）（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難（2）心絞痛（3）暈厥視診：抬舉樣心尖搏動(dòng)觸診：收縮期震顫、細(xì)遲脈聽(tīng)診：第二心音單一性，嚴(yán)重者呈逆分裂,胸骨右緣第2肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音2.體征（1）房顫（發(fā)生率10%）（2）心臟性猝死（3）感染性心內(nèi)膜炎（4）栓塞（5）心力衰竭（6）胃腸道出血等

3.并發(fā)癥（四）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查X線檢查1.心臟呈主動(dòng)脈型，

左心室增大，升主動(dòng)脈起始部見(jiàn)局限性稍外凸擴(kuò)張（↑）2.晚期可有肺瘀血征左室增大心電圖超聲心動(dòng)圖左室肥厚伴ST-T改變，可有心律失常等（五）診斷要點(diǎn)1.依據(jù)典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音診斷2.超聲心動(dòng)圖（確診）（六）治療要點(diǎn)

1.內(nèi)科治療（1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)（2）心絞痛者可試用硝酸酯類藥物（3）避免中重度體力活動(dòng)及競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)（4）預(yù)防或控制心律失常，房顫時(shí)恢復(fù)竇律（5）避免強(qiáng)烈的擴(kuò)血管和利尿2.介入和外科治療（1）治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法（2）經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)（六）治療要點(diǎn)四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多伴主動(dòng)脈狹窄和二尖瓣損害病因風(fēng)濕熱、感染、先天畸形、退行性改變、主動(dòng)脈瓣粘液樣變性、強(qiáng)直性脊柱炎、主動(dòng)脈夾層、人工瓣膜破裂等病變主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部病變致瓣葉邊緣對(duì)合受限或主動(dòng)脈根部擴(kuò)張→瓣環(huán)擴(kuò)大→瓣葉不能對(duì)合，舒張期血液反流入左室結(jié)局左心室受累，急性者左房壓↑，肺淤血；慢性代償，心博量↑，左心衰竭（一）概況慢性主動(dòng)脈關(guān)閉不全→舒張期反流左心室雙重受血左心室擴(kuò)大、離心性肥厚主動(dòng)脈舒張壓↓

冠脈血供↓

心肌缺血