BNP以及心力衰竭

#/9低的，小于41，而Q4代表病人的BNP水平是最高的，是大于等于238。那我們能夠看到，跟著BNP水平的增高，這些急性心力弱竭的病人他的長(zhǎng)久的一個(gè)存活率是顯然降落的。相同看到，在2006年這個(gè)研究中間也提示，以NT-Pro-BNP>986pq/ml為界點(diǎn)，那么能夠看到病人的一個(gè)死亡率和一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)比是相當(dāng)高。這是2002年發(fā)布在《新英格蘭》雜志上的一個(gè)BNP研究，那么我們能夠看到它選用的是1586例因急性呼吸困難到急診室的病人，那么這些病人中間清除的一些年紀(jì)較小的病人、急性心梗及腎功能衰竭的病人，心力弱竭的診斷是由兩名心臟病專家獨(dú)立診斷，采納床旁實(shí)時(shí)丈量BNP的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：假如以100pq/ml作為一個(gè)界點(diǎn)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)診斷心衰的敏感性達(dá)到了90%，那么假如BNP50pq/ml作為一個(gè)界點(diǎn)的時(shí)候，它的陰性展望值是96%。也就是說什么意思呢？就是說假如這個(gè)病人BNP是<50pq/ml的時(shí)候，那么這個(gè)病人是以為他清除了心臟衰竭的一個(gè)診斷。相同我們能夠看到有三組病人在急診室測(cè)定了BNP的一個(gè)水平，能夠看到，假如病人是沒居心力弱竭的，那么它的一個(gè)BNP水平是在110左右，而假如病人有呼吸困難可是是非心臟原由致使的，那么它的一個(gè)BNP是在346左右，而假如病人的呼吸困難確的確實(shí)是由心力弱竭所致使的，能夠看到它的BNP水平是在675左右。方才已經(jīng)提到了依據(jù)不一樣的紐約心臟功能的一個(gè)分級(jí)，能夠看到BNP的水平是呈一個(gè)上漲的狀態(tài)。那么這是一個(gè)薈萃剖析，它匯總了多家醫(yī)院的這些臨床研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，假如以NT-Pro-BNP的一此中位數(shù)的一個(gè)水平能夠看到，在心衰的他人中間是顯然增高的，達(dá)到了4639pq/m1，而假如病人是沒居心衰的，它的中位數(shù)水平只是是108pq/ml。所以這也提示我們，在不一樣的狀況下，假如病人是以呼吸困難這樣的一個(gè)癥狀來就診，BNP是一個(gè)很好的一個(gè)，BNP是一個(gè)很好的一個(gè)診斷指標(biāo)，能夠幫助我們鑒識(shí)病人的心衰，能夠幫助我們鑒識(shí)病人的一個(gè)呼吸困難是心力弱竭惹起仍是非心力弱竭惹起。那么前面我們也提到了，假如臨床看到一個(gè)BNP的值，我們必定要依據(jù)病人的年紀(jì)來區(qū)分，那么這張表大家相信能夠清楚地看到，也就是說跟著病人的年紀(jì)增添，它的BNP的一個(gè)切點(diǎn)是增添的。我們能夠看到，假如病人的年紀(jì)<50歲，那么它的切點(diǎn)是在450左右，而假如病人年紀(jì)>75歲，而它的切點(diǎn)已經(jīng)高升到1800pq/m1。所以在臨床中間假如我們看到一個(gè)病人的BNP水平是1800pq/m1,不要一下簡(jiǎn)單的以為病人必定存在心衰，必定要考慮一下病人的年紀(jì)要素。那么前面也提到了BNP和心衰關(guān)系親密，并且能夠預(yù)示病人的一些心衰的一些原由是由心力弱竭惹起的。方才我們前面已經(jīng)提到了BNP和心力弱竭的關(guān)系親密，那我們能夠看看它和病人的死亡率之間一個(gè)關(guān)系。那么能夠看到，假如病人的BNP水平是相對(duì)低的，他的存活率是相對(duì)高，而假如病人以前的BNP水平相對(duì)照較高，那他的存活率可能是低的。相同能夠看到，假如NT-Pro-BNP是以5180pq/ml為界點(diǎn)的時(shí)候，假如是高于這個(gè)界點(diǎn)那么病人的存活率是相當(dāng)?shù)偷模簿椭挥胁坏?5%左右，而假如病人的NT-Pro-BNP水平是＜5180pq/ml這樣的界點(diǎn)，它的存活率在90%以上。這也是相同的一個(gè)數(shù)據(jù)，就是短期的一個(gè)存活率。能夠看到有明顯差別。那么在2004年ACC完成了一個(gè)對(duì)于BNP的共鳴，這個(gè)指南主要介紹了BNP在以下幾個(gè)方面的臨床應(yīng)用，包含診斷、預(yù)備的評(píng)估，以及挑選、治療的監(jiān)測(cè)，以及作為治療藥物在治療上的一個(gè)應(yīng)用。下邊我們會(huì)簡(jiǎn)單的一一論述。臨床上是建議，能夠采納就是說把血液標(biāo)本送到中心去檢測(cè)，也能夠作為床旁檢測(cè)。那么它以為一個(gè)檢測(cè)時(shí)間是包含一個(gè)就是送標(biāo)本的時(shí)間是不該當(dāng)超出60分鐘的。BNP的水平方才已經(jīng)提到了，有助于我們?cè)诩痹\室中間來鑒識(shí)一個(gè)呼吸困難的病人的一個(gè)病因。相同呢在2005年和2008年的歐洲ESC以及2009年的美國(guó)ACC/AHA心力弱竭指南當(dāng)中也開始關(guān)注了急性心力弱竭，它提出了NT-Pro-BNP新的分類方法。也就是說重申了一個(gè)心衰的時(shí)間性，它將心力弱竭分為新發(fā)的心力弱竭，仍是短暫的心力弱竭，以及慢性心力衰竭。我們能夠看到在這個(gè)指南中間它說起了急性心力弱竭的初步評(píng)估，那么除了我們臨床常用的一些心電圖，以及胸部X線和動(dòng)脈血?dú)?，以及超聲心?dòng)圖，這些是常用的，并且也是必不行少的，因?yàn)樗軌蛱崾疚覀儾∪四芊翊嬖谝恍┓尾砍溲膯栴}、肺功能的問題。相同一些必不行少的實(shí)驗(yàn)室檢查也能供給一些有利的一些評(píng)估的一些參照，那我們可以看到它要點(diǎn)提出了B型利鈉肽，也就是我們方才向來在提到的BNP或許是NT-Pro-BNP，它的陰性展望值是能夠清除心衰。那么患者住院時(shí)以及出院時(shí)的這樣一個(gè)BNP的一個(gè)水平的變化也給我們預(yù)后供給了重要的信息。我們能夠看到這是一個(gè)流程圖，也就是把方才我們提到的這些全部檢查做了一個(gè)匯總。假如病人只考慮是一個(gè)呼吸困難或許心衰的病人，那么除了一些臨床體檢以外，包含心電圖、胸片、影像心動(dòng)圖以外，我們要做一個(gè)利鈉肽的一個(gè)測(cè)定。那么假如病人的BNP水平小于100或許NT-Pro-BNP的水平小于400，那么基本上不考慮他存在心衰的可能。而假如病人的BNP水平是大于400，而NT-Pro-BNP是大于2000，那么他很可能是一個(gè)心衰的病人，假如介于二者之間，那么這個(gè)診斷還需要進(jìn)一步來明確。那我們能夠看到，不論是BNP仍是NT-Pro-BNP—個(gè)水平高升，都是支持心衰的診斷，而假如BNP水平或許NT-Pro-BNP的水平是降低或正常的，那么是不支持心衰診斷的。相同也提出了一個(gè)對(duì)于心衰病人管理的一個(gè)觀點(diǎn)，也就是說對(duì)于這樣一個(gè)管理過程當(dāng)中，這個(gè)BNP或許NT-Pro-BNP它是一個(gè)很好的一個(gè)管理的一個(gè)指標(biāo)的一個(gè)參照。假如這個(gè)病人沒有經(jīng)過治療，他的BNP水平是正常的，那么說明他心衰的可能性比較小，同時(shí)也可能不會(huì)出現(xiàn)心衰的其余一些癥狀。假如是病人是經(jīng)過了一個(gè)有效的治療以后，仍舊提示是一個(gè)存在較高水平的一個(gè)利鈉肽，那么也就是示意我們說只管采納了這些最正確治療方法，患者預(yù)后可能是比較差的。所以在2009年更新版的ACCF/AHA的《成人心力弱竭診斷指南》中間，也對(duì)心衰的住院患者進(jìn)行了一些介紹。它提示，當(dāng)患者發(fā)生呼吸困難，你不可以清除心力弱竭時(shí)，應(yīng)當(dāng)測(cè)定BNP或許NT-Pro-BNP的水平。同時(shí)它也給了一個(gè)參照的指標(biāo)，比方說對(duì)應(yīng)于紐約的心功能分級(jí)的一些BNP的相應(yīng)的指標(biāo)，能夠看到IBNP的濃度基本是在95左右，而到IV的時(shí)候基本是超出1000o在除外了方才談到的一些生理及病理的要素影響狀況下，假如BNP的水平是小于100，那么提示這個(gè)病人心衰的可能性極小，而假如BNP是大于400，提示這個(gè)病人的心衰可能性極大，假如介于二者之間的時(shí)候，不可以確立能否是必定是心源性的造成的這類心力弱竭，所以的話我們要考慮以下狀況，能否病人是一種穩(wěn)固的心衰狀態(tài)，也就是說他的心衰好轉(zhuǎn)了，所以他的BNP水平?jīng)]有那么高，或許是有存在一些肺原性的心臟病或許是右心心力弱竭的一些表現(xiàn)，或許肺栓塞、腎衰。假如病人的心力弱竭的癥狀十分顯然，臨床高度思疑是因?yàn)樾脑葱灾率沟倪@樣一種呼吸困難，可是檢測(cè)BNP水平是正常的，甚至比正常值要低，那么可能是存在一些原由。也就是說，病人的這類突發(fā)性的癥狀是在極初期，也就是說發(fā)生1—2個(gè)小時(shí)以內(nèi)，這個(gè)時(shí)候我們抽血所檢測(cè)到這個(gè)BNP水平還沒有真實(shí)反應(yīng)出這個(gè)病人的心衰的狀態(tài)。也就是說病人的這個(gè)BNP它分別是有一個(gè)過程的，它是有一個(gè)心衰的過程，而后室壁張力的增添，而后分別這樣的物質(zhì)到血液中間，這時(shí)候血液中間可能還沒有明確的反響出來。那么也可能呢是因?yàn)檫@類心力弱竭是因?yàn)樽笫曳戳髟斐桑确秸f有些病人心梗了，造成一個(gè)乳頭肌的斷裂惹起的一個(gè)急性二尖瓣封閉不全?；蛟S是因?yàn)榉逝郑偃绮∪说捏w重指數(shù)比較大，他可能BNP水平相對(duì)會(huì)有一個(gè)影響，會(huì)相對(duì)的低。那么這里也是我們前面提到的一些研究是近似的，比方說跟著病人心功能的一個(gè)惡化，它的BNP相對(duì)很高，而假如這個(gè)病人沒居心衰的問題，它的BNP水平是正常的。方才也剖析了一些BNP高升或許是降低的一些原由，那么前面也提到了，就是有一些病理要素，特別是非心臟原由的病理要素，也會(huì)影響B(tài)NP的一個(gè)水平，就是說BNP水平增高不必定就代表著病人是存在心臟方面原由惹起的一個(gè)心力弱竭，那么主要包含以下幾個(gè)疾病，就是肺部疾病，有20%的病人BNP也會(huì)高升，那么它的高升提示是什么呢？可能是同時(shí)存在心力弱竭。還有一個(gè)常有的疾病就是肺栓塞，這個(gè)疾病常常簡(jiǎn)單和我們的一些就是心臟疾病簡(jiǎn)單混雜，那么1/3的病人中間也會(huì)高升，這些高升是，并不是就是說它因?yàn)樽笫覊毫υ龈咧率沟囊粋€(gè)原由，主假如肺栓塞時(shí)候造成肺動(dòng)脈壓力增高而惹起右室壓力增高，它呢對(duì)于肺栓塞診斷是沒存心義的，可是卻有一個(gè)優(yōu)秀的預(yù)后意義，特別是當(dāng)這個(gè)病人的肌鈣蛋白水平也增添的狀況下，也提示這個(gè)患者預(yù)后是比較差。還有一些慢性肺動(dòng)脈高壓，假如慢性肺動(dòng)脈高壓致使壓力負(fù)荷比較大的狀況下，也會(huì)使BNP水平高升，可是不會(huì)太高，常常是在100pg/mL—500pg/mL之間。相同BNP也能夠用于檢測(cè)舒張功能阻礙。那么方才提到了，比方說假如臨床你思疑這個(gè)病人是心衰，可是病人的BNP水平不高，此中有一點(diǎn)原由是因?yàn)椴∪吮容^胖，能夠看到，就是說假如比較肥胖的病人，你檢測(cè)的BNP水平是低的，可是臨床你高度思疑他是因?yàn)樾呐K原由造故意力弱竭，你能夠做一個(gè)連續(xù)的BNP水平檢測(cè)，那么它的一個(gè)顛簸會(huì)給你一個(gè)提示。臨床很重視一個(gè)病就是慢性腎功能不全，因?yàn)槌３Ｐ乃ゲ∪艘矔?huì)出現(xiàn)腎臟的問題，那么我們能夠看到，必定要依據(jù)不一樣的腎小球?yàn)V過率來看BNP的一個(gè)界值。對(duì)于BNP它在心衰病人中間以及一個(gè)急性呼吸困難的病人的鑒識(shí)中間有很高的一個(gè)預(yù)測(cè)價(jià)值，可是我們臨床中間能否是什么人都要來進(jìn)行BNP的一個(gè)檢查？實(shí)際上是不用的。那么對(duì)于沒有癥狀或許一些低危的人群不可以作為一個(gè)篩查的一個(gè)指標(biāo)?？墒羌偃绮∪耸且恍└呶Ｈ巳?，比方是既往居心肌梗死的患者、糖尿病患者或許是長(zhǎng)久沒有遇到優(yōu)秀的高血壓患者，做一個(gè)BNP的檢測(cè)，對(duì)他的預(yù)后是有比較好的。自然我們也應(yīng)當(dāng)重申超聲心動(dòng)仍舊是評(píng)估左心室功能的一個(gè)主要的方法，BNP是作為一個(gè)協(xié)助的方法。那么簡(jiǎn)單小結(jié)一下BNP能夠展望一個(gè)心力弱竭的病死率，并且假如是對(duì)于這類歸并了急性冠脈綜合征的病人，假如它在肌鈣蛋白高升的同時(shí)還存在BNP增添的狀況，說明這個(gè)病人心衰進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)很大。那我們能夠看到，對(duì)于病人心衰的診斷方面BNP有很大的診斷價(jià)值，對(duì)于病人的一個(gè)預(yù)后的狀況也有很大的價(jià)值。那么BNP其實(shí)對(duì)于病人的一個(gè)再住院也是有很高的一個(gè)展望價(jià)值。我們能夠看到，當(dāng)NT-Pro-BNP的水平較最先住院時(shí)降低30%的時(shí)候，那么病人再入院的風(fēng)險(xiǎn)顯然降低。那么下邊幾個(gè)研究我簡(jiǎn)單介紹一下，這個(gè)研究是法國(guó)進(jìn)行的，當(dāng)選了220例病人，那么以BNPvl00pq/ml為目標(biāo)進(jìn)行一個(gè)指導(dǎo)治療。能夠看到，均勻隨訪15個(gè)月，以BNP一個(gè)檢測(cè)水平為指導(dǎo)的一個(gè)治療組，那么終點(diǎn)事件是顯然減少。并且還能夠看到一些研究中間發(fā)現(xiàn)，假如出院前病人的BNP水平已經(jīng)顯然降低，那么他出院30天此后的死亡率或許再住院率就會(huì)降低，但假如出院前BNP水平仍是大于950pq/ml，那么他的死亡和再住院率是很高的。那么聯(lián)合我國(guó)的狀況，我國(guó)在2010年又出臺(tái)了一個(gè)急性心衰診斷和治療的一個(gè)指南。在診斷方面考慮到假如BNP<100ng/L或許NT-Pro-BNPv400ng/L，就基本上能夠清除這樣的病人存在心衰的可能，假如是BNP>400ng/L或許是NT-Pro-BNP>1500ng/L，那么考慮這樣的病人存在心衰的可能性很大。并且也把這個(gè)BNP或NT-Pro-BNP的水平作為一個(gè)危險(xiǎn)分層的一個(gè)參照指標(biāo)，同時(shí)也把它作為一個(gè)我們指導(dǎo)治療和評(píng)估患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。也就是說，假如這個(gè)病人在治療前和治療后BNP水平是連續(xù)仍是一個(gè)增高的趨向，那么提示患者預(yù)后是不好，假如它BNP水平是顯然降落，提示病人的治療有效，并且預(yù)后相對(duì)要好。那么這里呢提到一個(gè)藥物，也就是奈西立肽。奈西立肽是在2001年美國(guó)FDA同意的基因重組一個(gè)人BNP，它主假如治療急性失代償性的一個(gè)充血性心力弱竭的藥物。我們能夠看到這個(gè)藥物它能夠擴(kuò)充動(dòng)靜脈、冠脈、降低心臟前后負(fù)荷，增添心輸出量。同時(shí)也增添腎小球?yàn)V過率，能夠克制腎素、血管緊張和醛固酮的分泌。同時(shí)不影響心肌縮短力，也不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。那么這個(gè)藥物在我國(guó)的介紹使用方法主假如有靜脈的一個(gè)沖擊量，是，而后呢是以這樣一個(gè)速度連續(xù)靜脈滴注。它的負(fù)荷劑量呢能夠依據(jù)不一樣情況，能夠是一2ug/kg，保持劑量也是2個(gè)，是一個(gè)范圍，一這樣一個(gè)范圍。那么我們臨床中間一般仍是采納這樣一個(gè)數(shù)。一般臨床中間是采納連續(xù)的靜脈滴注的給藥方式，那么需要提示大家的是在給藥時(shí)期必定要注意血壓的一個(gè)變化和尿量的變化狀況。因?yàn)榧偃邕@個(gè)病人，就是假如出現(xiàn)縮短壓低于90mmHg的時(shí)候，我們可能要就是說預(yù)先或許是說臨機(jī)能斷的把一些可能影響血壓的一些藥物，也是包含治療心衰的藥物，包含硝酸酯類藥物，或許是ACEI或許是b受體阻滯劑這些藥物臨床要調(diào)整劑量、減量或許